הכאב היה אמיתי, גם ההשלכות

הכאב היה אמיתי, גם ההשלכות

כאב כרוני הוא סבל שאי אפשר להסביר למי שלא חווה אותו. אנשים עם פציעות קשות, מחלות ניווניות או טיפולי סרטן – מתעוררים כל בוקר עם כאב שמשתק את הגוף ושוחק את הנפש. הם מנסים לתפקד, לעבוד, להיות הורים ובני זוג. אבל כל נשימה כואבת וכל תנועה היא מאמץ. הם לא מחפשים רחמים, רק הקלה. רק שיירגע קצת. רק שיהיה אפשר לישון בלילה. ולפני כמה עשורים, היה נדמה שמערכת הבריאות סוף סוף מתעוררת להבין את זה.

בשנות ה-80 מערכת הבריאות האמריקאית החליטה לשים סוף לסבל מיותר ולשפר את איכות החיים של מיליוני חולים. רופאים התחילו לרשום משככי כאבים כמו אוקסיקודון, פנטניל ומורפין – לא רק לחולי סרטן או לפצועים קשים, אלא לכל מי שהתלונן על כאב כרוני. פתאום הכירו בכאב. כאב הפך להיות "סימן חיוני", ששואלים עליו ממש כמו לחץ דם ודופק. והחולה הפך למרכז – שביעות רצונו הפכה לקריטריון להצלחת הטיפול ולתנאי לתקצוב בתי החולים.

הגישה הזו זכתה לעידוד לא רק מצד רופאים, אלא גם מצד חברות התרופות, ששווקו את התרופות כאפקטיביות ובטוחות לשימוש. במיוחד בלט המקרה של OxyContin – משכך כאבים חזק ששיווקו לווה בטענות שהוא ממכר רק במקרים נדירים. בתוך שנים ספורות, השימוש באופיואידים זינק: מ-2 מיליון מרשמים ב-1990 ל-11 מיליון ב-1999. נכון לשנת 2016, 62 מיליון אמריקאים קיבלו לפחות מרשם אחד.

אבל התוצאה הייתה הרסנית: השימוש הנרחב גרם להתמכרויות, לתלות, ולמעבר לשוק האפור והבלתי חוקי של אופיואידים – כולל פנטניל והרואין. בין 1999 ל-2014, מספר מקרי המוות ממנות יתר כמעט שילש את עצמו. ב-2016 לבדה, מעל 60,000 אמריקאים מתו ממנות יתר – רובם כתוצאה משימוש באופיואידים. לא מדובר בתופעת שוליים של נרקומנים בסמטאות, אלא באוכלוסיה נורמטיבית. לראשונה מאז מלחמת העולם השנייה, תוחלת החיים הממוצעת בארה"ב ירדה – ושימוש באופיואידים היה מהגורמים לכך.

קבוצת הנפגעים ממגיפת האופיואידים (בין אם מדובר בהתמכרות או מוות) היא מאוד גדולה וכוללת גם אנשים שלא סבלו מכאב כרוני. במילים אחרות: זה לא שהמרנו כאב כרוני (בעיה קשה) בבעיה קשה אחרת. גם אנשים עם כאבים קלים בהרבה נפלו למלכודות של האופיואידים ונפגעו הרבה יותר קשה מהכאב המקורי שלהם.

כשמדיניות מבוססת על כוונות טובות

הסיפור של משבר האופיואידים הוא דוגמה קלאסית למדיניות מוסרית, הומנית ואפילו מתקדמת – שמובילה בפועל לתוצאה הפוכה ושלילית מאוד. מחקר שבדק איך הכוונות הטובות התגלגלו לתוצאות איומות פירק את ההשלכות בפועל לשלבים.

מאחורי כל מהלך ומהלך עמדה כוונה ראויה: להפסיק את ההתעלמות מכאב, להנגיש טיפול, להקשיב לחולים. הבעיה הייתה שהמדיניות הזו לא נבנתה על הבנה מעמיקה של הסיכון להתמכרות , ושל ההשלכות הלא-רצויות האפשרויות באופן כללי.

הממסד הרפואי אימץ את הרעיון שכאב הוא בעיה רפואית שדורשת מענה חד-משמעי והתאימו את המדיניות שלהם לכך. חברות התרופות דחפו את המסר שאפשר לטפל בכאב באמצעות תרופות ממכרות – בלי לספר את כל האמת. המדינה הפכה את שביעות הרצון המיידית של המטופל למדד מרכזי ואפילו קשרה אליו תמריצים כספיים.

כל זה יצר תמריצים חזקים מאוד לשימוש באופיואידים. רופאים רצו לרצות את המטופלים, בתי חולים רצו ציון גבוה בסקרי שביעות רצון, וחברות התרופות רצו למכור. אבל אף אחד מהם לא לקח אחריות כוללת על ההשלכות.
קל להאשים את חברות התרופות ה"רעות": הן רק רצו להרוויח, יש להן לוביסטים, והן מונעות מכסף ולא מחשיבה על הציבור. אבל הכשל התחיל והתגשם באופן כל כך רחב בגלל המדיניות הציבורית. זו הייתה מדיניות שהוזנה בידי כוונות טובות – אך נוהלה בעיוורון סיסטמי לסיכון המרכזי: התמכרות (שעלולה להביא להרס החיים של המטופל).

שלוש תובנות על רגולציה שמבוסס על כוונות טובות

1. כוונות טובות לא מספיקות

קובעי מדיניות אינם נשפטים רק לפי הכוונות שלהם – אלא לפי התוצאות. חשוב לוודא מראש שאנחנו מבינים את הבעיה שאנחנו מנסים לפתור, ולא מסתפקים בסיסמאות או באינטואיציה מוסרית. השאלה שצריכה להישאל היא: האם ההתערבות באמת תפתור את הבעיה, או שתחליף אותה בבעיות חדשות?

2. לראות גם את מה שלא נעים

כשאנחנו רוצים לקדם מדיניות סביבתית – נתמקד בתועלות לסביבה. לרוב לא ננסה להבין השפעות אחרות – כמו המחיר הכלכלי של המדיניות. מה שכמעט אף פעם לא עושים זה לשאול – מה עלול להשתבש? לא רק המחירים של המדיניות בתחומים אחרים, אלא שאולי המדיניות עלולה להזיק בדיוק למה שאנחנו רוצים לקדם.
לפעמים תרופה חזקה מדי – מסוכנת יותר מהמחלה. 

3. חייבים להבין את מנגנוני התמרוץ

כשאנחנו קושרים תגמול כספי (או עונש) למדד מסוים – כמו שביעות רצון – חשוב להבין איך זה ישפיע על ההתנהגות. בארה"ב, החיבור בין כסף לבין שביעות רצון מהטיפול בכאב, עודד רופאים לרשום אופיואידים כדי לרצות את החולים. זו תוצאה צפויה, אבל לא רצויה. ניתוח עלות-תועלת היה יכול לגלות את זה מראש.

בסופו של דבר, מדיניות ציבורית מיועדת לשפר את מצבו של הציבור, לא לספק לקובעי המדיניות תחושה טובה או להרגיע את המצפון שלהם.
לבעיה הזו אני קורא "מלכודת טוהר הכוונות".

הדרך לגיהנום רצופה כוונות טובות. וככל שהכוונות טובות יותר – כך אנחנו פחות שואלים שאלות ביקורתיות ובודקים את עצמנו.

Image by freepik