זה נשמע מופרך אבל יש מטוסי בואינג 747 (בעיקר הדגם הוותיק 747-400) שעדיין משתמשים בדיסקטים כדי לעדכן את מערכות הניווט והתפעול. אותם דיסקטים בנפח 1.44 מגה שנכחדו מהמשרדים והבתים שלנו בשנות התשעים.
לעוקבים הצעירים – השתמשנו בדיסקטים האלו לפני עידן ה-CD. לעוקבים הממש צעירים – לפני ה-MP3 והסטרימינג – היה צריך להעביר מידע באמצעות העתקה שלו לדיסקט פלסטיק. מטורף, אני יודע.
אז למה לא מחליפים?
כי בטיחות אווירית בנויה על מינימום הפתעות. אם מערכת עובדת, אושרה רגולטורית ועמדה באלפי שעות טיסה – עדיף לא לגעת בה. מערכת חדשה אולי תהיה יותר מהירה, אבל היא תביא איתה אי ודאות: אולי תכלול באגים, לא תתחבר טוב למערכות אחרות, אולי תדרוש אישורים מחדש, אולי תצריך הכשרות יקרות. עצם השינוי מכניס אי וודאות.
זו אסטרטגיית ניהול סיכונים שנקראת "הימנעות": לא מתמודדים עם הסיכון ולא מנסים לצמצם אותו – פשוט לא נכנסים אליו. זו אסטרטגיה קיצונית שאנשים וחברות פרטיות יכולים לפעמים לאמץ, אבל ברמת המדיניות הציבורית – היא לרוב לא מתאימה.
אתגר השינוי
שינויים נראים לנו כמו דבר טוב: שדרוג, התקדמות. אבל כשמסתכלים דרך עדשת ניהול הסיכונים – שינויים הם קודם כל סיכון.
כל שינוי במערכת, אפילו כזה שנועד לשפר, עלול להכניס לתוכה בעיות חדשות. תחשבו על זה ככה: החלטתם להוציא רהיט כבד מהחדר. יהיה לכם יותר מרחב, אבל אולי תשרטו את הקיר, תפגעו במפסק חשמל ותתלשו אותו מהקיר.
וזה כמובן קיים בהקשרים גדולים ורחבים יותר.
דוגמה אחת ברורה היא שיפוץ של בניין משרדים. ברגע שמתחילים בעבודות הסיכון לשריפה קופץ. למה? כי עבודות ריתוך או חיתוך מייצרות גיצים, חום וחומרים דליקים. בנוסף, במהלך השיפוץ מניחים את חומרי הבנייה במעברים והם חוסמים חלקית את דרכי המילוט. השגרה אולי משעממת, אבל היא יציבה וידועה. השינוי? במקרה הטוב הוא לא צפוי, במקרה הרע הוא מוסיף סיכונים חדשים.
הנה עוד דוגמאות:
- כשעירייה משנה את שיטת פינוי האשפה – התושבים מתבלבלים בין ימים, המשאיות לא מגיעות בזמן ונוצרים מפגעים תברואתיים.
- אפילו שינויים קטנים, כמו שינוי תפריט בבית חולים עלולים לגרום לכך שחולים יקבלו אוכל לא מתאים (למשל עם אלרגן), כי הצוות עדיין לא התרגל לשמות החדשים או להוראות המעודכנות.
ולמה זה קורה? כי מערכות מתנהלות היטב כשהן בשגרה. השגרה עצמה יוצרת יציבות – יש נהלים, תרגולות, תגובות אוטומטיות. שינוי – גם אם נועד לטובה – מוציא את כל זה מאיזון.
המסר הוא לא שצריך להימנע משינויים, אלא שצריך להיות מודעים ששינוי מכניס אי ודאות ואולי גם סיכונים חדשים למערכת.
מיקוד מיקוד מיקוד
מנהל חכם לא מפזר מאמצים בכל מקום – הוא מזהה איפה צריך להתמקד. בזה עוסק ניהול סיכונים. והאמת היא שהרבה תאונות, תקלות וכישלונות קורים לא בשגרה – אלא כשיש שינוי: החלפת מערכת, שיפוץ, צוות חדש, או מעבר לשיטה חדשה.
אנחנו לא נשקיע בצמצום סיכונים בכל מקום ובכל זמן. זה יהיה פיזור לא יעיל של המשאבים שלנו.
וגם לרגולטורים לא נכון להשקיע בסטנדרטים אחידים בכל המקרים ובשגרה. עדיף להתמקד בפעולות ובתרחישים המסוכנים באמת. למשל, להחמיר את הפיקוח דווקא בזמן שדרוג מערכות, או להוסיף נהלי בטיחות בתקופות שבהן יש יותר תאונות. כך נוכל להפחית דרישות ואמצעי בקרה ביומיום, ולחזק אותם כשהם הכי נדרשים. המשאבים שלנו מוגבלים ואנחנו צריכים לבחור איפה להתמקד ואיפה לא.
כי הסיכון האמיתי הוא להיגרר לעסוק במה שלא חשוב ובכך להזניח את המסוכן.
הרגולטור - גיא מור 