ניהול סיכונים – איך מתחילים?

הנה שלוש דוגמאות אמיתיות לרגולציות ממשלתיות שנועדו לנהל סיכונים לציבור:

  • הממשלה מחליטה לפעול למנוע הימצאות חיידקים מסוכנים במפעלי דגים למאכל.
  • משרד המשפטים מקדם תכנית לחיסול מקרי אונס בבית סוהר.
  • משרד הבריאות מקדם תכנית לצמצום זיהום חיידקי כתוצאה ממגע במזון לבעלי חיים.

האם ההצעות האלו טובות ומועילות, או אולי הן בזבזניות ומיותרות? איך בכלל שופטים רגולציה? ואיך רגולטורים יכולים לגבש רגולציה איכותית? כדי להבין רגולציה – מה עובד בה ומה לא – צריך קודם להבין מה זה ניהול סיכונים ברגולציה.

אז מה זה בעצם ניהול סיכונים?

ניהול סיכונים הוא שיטת עבודה שנמצאת בבסיס של מדיניות רגולציה. זה תהליך חשיבה לקבלת החלטות בתנאים של אי וודאות. התהליך מורכב מ-4 שלבים מרכזיים:

  1. הגדרת מצב קיים: מה הדבר שחשוב לנו להגן עליו? (בשפה מקצועית, מה "הנכס" שלנו) ומפני איזה סוג של סיכונים?
  2. זיהוי סיכונים: אילו סיכונים עלולים להתרחש?
  3. אפיון וניתוח של הסיכונים [הבנת הבעיה]: מה "הסיפור" של כל סיכון: מתי הוא קורה, איפה, למה וכו'. בנוסף – מה ההסתברות והחומרה של כל סיכון? (הסתברות – הסיכוי שהסיכון יתממש, חומרה – הנזק שיגרם אם הסיכון יתממש).
  4. טיפול בסיכונים: החלטה איך לפעול – האם לטפל בסיכון מראש או לא, ואם כן – מה לעשות.

על פניו זה נשמע מובן מאליו – common sense. אבל יש שתי בעיות: אחת – בהרבה מצבים אנחנו לא עושים ניהול סיכונים אלא הולכים לפי "הבטן", והשנייה – אם לא למדנו לבצע ניהול סיכונים כנראה שנעשה הרבה טעויות ונגיע למסקנות לא נכונות (למשל פחד מוגזם, יצירת חסמים בירוקרטיים או רגולציה מכבידה). יש סיכוי גבוה שזה יקרה בגלל שאף אחד לא לימד אותנו לבצע ניהול סיכונים.

עקרונות יסוד של ניהול סיכונים

יש כמה עקרונות יסוד שעליהם ניהול סיכונים מבוסס:

משולש הסיכון: כשאנחנו ניצבים מול סיכון אנחנו תמיד מאזנים בין שלושה דברים: הנזק הפוטניאלי מהסיכון, עלות אמצעי ההתמודדות עם הסיכון והפגיעה של ההתמודדות עם הסיכון בפעילות היום יומית. למשל, נניח שהממשלה רוצה לצמצם תאונות בשדות תעופה והיא קובעת שבין נחיתה להמראה כל מטוס חייב להיבדק על ידי צוות של עשרה עובדים. ברור שהבדיקה של המטוס מיועדת כדי לצמצם את הנזק הפוטנציאלי מהסיכון, אבל יש לה מחיר: העלות של הבדיקה (תשלום לעשרה עובדים ולא לארבעה עובדים בלבד שהיו מבצעים את הבדיקה אם לא היה כלל כזה) וגם פגיעה בפעילות – כי בדיקה של עשרה עובדים לוקחת יותר זמן, מה שמעכב את המטוס על הקרקע (גורם לנוסעים להמתין וגם מאט את קצב ההמראות והנחיתות של שדה התעופה).

כל תזוזה לכיוון אחד הקודקודים במשולש תבוא על חשבון שני הקודקודים האחרים. לכן, כדי לקבל החלטה נכונה צריך לבחון את כל התמונה.

משולש הסיכון - ניהול סיכונים ברגולציה - מדיניות רגולציה

סיכון – סיכוי: מה שנובע ממשולש הסיכון הוא שיש קשר בין רמת הסיכון לרמת היכולת להפיק תועלות ורווחים. יש מחיר לאסטרטגיה של מעט מאוד סיכון – יותר עלויות התמודדות ופגיעה בפעילות החברתית (פחות פעילויות מועילות כמו עסקאות, פתיחת עסקים, שעות פנאי, חדשנות וכו'). בנוסף, יש קשר בין התועלת מפעולה מסוימת לבין רמת הסיכון שכרוכה בה. בסוף היום אנחנו צריכים לשלם מחיר, השאלה אם אנחנו נשלם בסיכון יותר גבוה או בסיכוי יותר נמוך.

rawpixel-1048286-unsplash.jpg

אין אפס סיכונים: לא קיים מצב עולם של אפס סיכונים. ברגע שיש משהו שחשוב לכם – אותו "נכס" חשוף לסיכונים. בכל רגע, כל פעולה שאתם עושים, כל נשימה שאתם לוקחים מערבת סיכון כלשהו. אני מניח שאתם קוראים את הפוסט הזה בישיבה. האם בדקתם את הכיסא לפני שהתיישבתם עליו? או שלקחתם את הסיכון שאולי הוא יתפרק? יכול להיות שזה סיכון קטן, או שהנזק לא ממש מטריד אתכם – אבל לקחתם את הסיכון הזה (הנה עוד דוגמה אמיתית).

העיקרון הזה הופך הרבה יותר חשוב וברור כשעוברים מניהול סיכונים פרטיים לניהול סיכונים לציבור. בניהול סיכונים ציבוריים אנחנו לא בוחנים מקרה פרטני אחד (למשל, הסיכון שאהיה מעורב בתאונה דרכים) אלא בוחנים את כל החברה (מה ההסתברות לתאונת דרכים, או כמה תאונות דרכים יתרחשו בשנה). כשעוסקים במערכות מורכבות ובמספרים גדולים רואים שסיכון כלשהו הוא בלתי נמנע. וכמו שכתבתי כאן – שאיפה לאפס סיכון לוקחת אותנו למקומות יותר מסוכנים מהסיכון שמפחיד אותנו.

מידע מוגבל ואי ודאות: זה עיקרון די פשוט – אנחנו פועלים ומקבלים החלטות בתנאים של אי וודאות ועם מידע לא מושלם. אין לנו מידע מושלם על העבר (מה בדיוק קרה, מי גרם לתקלה וכו') וכמובן שאין וודאות לגבי העתיד (איפה תתרחש תאונה, למה, מתי). ניהול סיכונים לוקח את זה כנקודת מוצא ועוזר לנו להתמודד עם המחסור במידע ועם אי הוודאות.

משאבים מוגבלים: נחשו מה? גם אין לנו אין-סוף משאבים. כל דבר עולה משהו – זמן, כסף, טרחה ועוד. טיפול בסיכונים דורש משאבים ואי אפשר לטפל בכל הסיכונים. המשמעות היא שצריך לבחור במה לטפל (וכמה ואיך) ובעיקר: במה לא לטפל. רוצים לבדוק כל מטוס, כל מוצר, כל עסק וכל בניין? זה יעלה לכם כסף ויעכב את הטיסות, הצרכנים, העסקים והבנייה. רוצים לבדוק אותם כל הזמן? בבקשה – רק צריך לזכור שכל דבר עולה זמן וכסף, והם מוגבלים. בהקשר הזה אני מוכרח להביא את הציטוט האהוב של פרופ' מייקל פורטר מהארוורד:

"Strategy is choosing what not to do"

עלות-תועלת: מכיוון שאי אפשר לטפל בכל הסיכונים – צריך לבחור. איך נבחר באיזה סיכון לטפל ובאיזה לא, ואיך נטפל בכל סיכון? התשובה היא ניתוח עלות-תועלת. גם זה נשמע מאוד פשוט ומאוד טריויאלי אבל אנחנו כמעט לא עושים כזה ניתוח אלא הולכים לפי תחושת הבטן שלנו (לדוגמה – הטלת חובה לחבוש קסדה והפחד מפני סיגריות אלקטרוניות).

האתגר הגדול בניתוח עלות-תועלת הוא עבודת ההכנה: לברר מראש מה התועלת מכל חלופה ומה העלות שלה. במילים אחרות: לדעת בכמה כל חלופה מקטינה את הסיכון וכמה זה עולה לנו. בשביל זה אנחנו צריכים להבין את ההשפעות וההשלכות של כל חלופה.

ניהול סיכונים בקביעת רגולציה

רגולציה עוסקת במניעה של דברים רעים. רגולטורים לא מחלקים כסף או מציעים שירותים חברתיים. משרתי ציבור מתמודדים עם סיכונים, כמו כולנו, אבל כל מה שרגולטור עושה זה לנהל סיכונים.

* יש גם ניהול סיכונים בפיקוח ואכיפה, אפשר לקרוא על זה כאן.

כמו שרמזתי קודם, ניהול סיכונים ציבוריים שונה מניהול סיכונים שאני עושה לעצמי (כאדם פרטי, לפרויקט שלי או לחברה שלי). כאשר אני מנהל את הסיכונים של הציבור אני בעצם מתפקד כמעין "מנהל מערכת" – מסתכל על כל החברה מלמעלה ומנסה להנדס את הדברים כדי להגיע לאופטימום בין סיכונים, סיכויים ועלויות. הסיכונים הם לא שלי – הם מסכנים את הציבור (אנשים אחרים) וגם יוצרי הסיכונים לא נמצאים אצלי – הם מפוזרים בחברה. כך יוצא שהרגולטור עוסק במערכות מאוד מורכבות ומול מספר עצום של סיכונים ושחקנים שונים.

אם זה לא מספיק, אז ניהול סיכונים ציבוריים מורכב כי שום דבר לא מבוצע על ידי הרגולטור. אם אני, כאדם פרטי, רוצה לצמצם את הסיכון שלי – זה בידיים שלי. למשל, גניבת רכב:

  • אם אני רוצה לטפל בסיכון הפרטי לרכב שלי – אני יכול להתקין ברכב שלי אמצעי הגנה, להתקין שער עם מנעול בחנייה, לרכוש ביטוח או אפילו לנעול את הרכב בתוך כספת.
  • אבל אם רגולטור רוצה לטפל בתופעה של גניבת רכבים – הוא יכול לקבוע חוקים ומגבלות, אבל הם על הנייר. הרגולטור לא יציב שומר על כל רכב ולא יתקין בכל רכב אמצעי הגנה מגניבות.

רגולטורים עוסקים בהכוונת התנהגות – הם רוצים לשנות את ההתנהגות של הציבור כדי לנהל סיכונים. זה הופך את תפקיד הרגולטור ליותר מורכב וקשה, כי יכול להיות שהציבור לא יגיב כמו שחשבנו – אולי לא יצייתו לכללים ואולי הציות לרגולציה יגרום לתוצאה לא רצויה.

רגולציה היא ניהול סיכונים בשלט רחוק ולכן היא הרבה יותר מסובכת מניהול סיכונים פרטי.

nicole-harrington-440930-unsplash

למה חשוב להשתמש בניהול סיכונים בקביעת רגולציה?

נחזור לשלוש הדוגמאות מההתחלה ונבחן שלושה כשלים שנפלו באותן רגולציות. דרך הכשלים האלו נדבר על שלושה יתרונות (מרכזיים אבל לא בלעדיים) לשימוש בניהול סיכונים בגיבוש רגולציה.

1. לוודא שקיימת בעיה סיסטמית

לפני שאנחנו מתערבים ונוקטים בפעולות שיהיו כרוכות בעלויות, אנחנו צריכים לברר שאכן קיימת בעיה, שהסיכון אכן מציאותי. בנוסף, מכיוון שמדובר בניהול סיכונים לציבור ואנחנו קובעים כללים (כשמם – הם כלליים, חלים באופן רחב) – נרצה להתערב כאשר מדובר בבעיה סיטמטית (שיטתית) ולא באנקדוטה.

הממשלה מחליטה לפעול למנוע הימצאות חיידקים מסוכנים במפעלי דגים למאכל.

ה-FSIS בממשלת ארה"ב (Food Safety and Inspection Service) החליט לטפל בסיכון להימצאות חיידקי סלמונלה במפעלי דגי שפמנון (catfish), כדי למנוע הדבקה ותפוצה של המחלה. חלק מזני הסלמונלה אלימים מאוד ועלולים להיות מסוכנים למי שאוכל מזון נגוע. לצורך כך הוצע לקבוע משטר מקיף שכלל חובות, מערך פיקוח והוראות לגבי שיווק וסימון הדגים.

מנתונים שה-FSIS הציג ונאספו, בין השנים 1973 – 2007 לא נמצא מקרה אחד של תחלואה בסלמונלה כתוצאה מאכילת דג שפמנון. במשך כל התקופה שנבחנה נמצא מקרה אחד בלבד של הדבקות, שהיה חשד שהוא אולי קשור לשפמנונים, אך לא הוכח קשר כזה. במילים אחרות, לפי נתונים על תקופה של 35 שנים (!) לא נמצאה ראיה ברורה שהבעיה קיימת.

אנחנו נוטים לעסוק בפתרונות ולדלג על הניתוח של הבעיה ולפעמים שוכחים לבדוק אם היא אכן קיימת. נתונים הם כלי קריטי להימנע מטעויות כי הם "מורידים אותנו לקרקע" ומכריחים אותנו לבסס את הנחות העבודה.

הערת שוליים: גם אם במקרה הזה באמת הייתה בעיה, ממש לא ברור שעוד פיקוח יפתור אותה. ראשית, כי שפמנון הוא דג שנאכל מבושל ולא נא (אין סשימי או סביצ'ה שפמנון), מה שמוריד משמעותית את הסיכון להידבקות בסלמונה. שנית, כי כל המפעלים מפעילים תכניות בקרת איכות (HACCP) וכפופים גם לפיקוח ממשלתי וגם לביקורות של הלקוחות ושל גופי בקרה עצמאיים.

martin-brosy-758535-unsplash.jpg

2. להבין את הבעיה כדי לפתור אותה

אם קיימת בעיה, אם ישנם סיכונים שמאיימים על הציבור והחלטנו לטפל בהם – אנחנו חייבים לוודא שאנחנו מצליחים. הסיבה המרכזית שמדיניות לא מצליחה לפתור בעיה היא חוסר הבנה של הבעיה.

משרד המשפטים מקדם תכנית לחיסול מקרי האונס בבית סוהר.

משרד המשפטים האמריקאי (DOJ) החליט לטפל בתופעה האיומה של תקיפות מיניות ואונס בבתי סוהר. אני חושב שזה נושא כל כך כואב שאין מישהו שלא יסכים שזו מטרה ראויה. הם גם ביססו שקיימת תופעה (אמנם קשה לעמוד על היקפה המדויק בגלל תת-דיווח).

בעבודה המקיפה והמפורטת של משרד המשפטים יש סקירה של עדויות למקרי אונס בבתי סוהר ואפילו התייחסות לעלויות שהתופעה גורמת – בין אם זה לנפגעים ובין אם העלויות המערכתיות של הטיפול והשיקום שלהם. בסך הכל עבודה רצינית.

רק דבר אחד חסר שם: ניתוח של הבעיה והסיבות לה. אין שום התייחסות למאפיינים של התופעה – אילו גורמים משפיעים על התרחשותה, מה מעודד אותה ומה מפחית תקיפות מיניות בבתי סוהר. למרות שהנתונים מצביעים על שונות בהיקף ובחומרת התופעה בין מתקני מאסר שונים, אין שום דיון למה קיים כזה שוני ממתקן למתקן והאם יש מתקנים שמצליחים להתמודד טוב יותר עם התופעה.

בסופו של דבר מונח לפנינו מסמך עם עדויות על תופעה מצמררת, אבל בלי הבנה של הבעיה. ואם אנחנו לא מבינים את הבעיה – ספק רב שנצליח לפתור אותה. לעיתים קרובות קובעי מדיניות מדלגים על שלב ניתוח הסיכונים והבנת הבעיה לדיון בפתרונות. זה אולי עובד בבעיות פשוטות, אבל אי אפשר לפתור בעיות מורכבות אם אנחנו לא מבינים אותן.

אני חושש שדווקא בגלל שהיה קונצנזיוס מוסרי סביב הבעיה הזו, אף אחד לא התעכב והתאמץ להבין אותה. במקרה כזה תעבור חקיקה מרשימה, יגזרו סרטים, יועברו תקציבים, יקימו יחידות חדשות ויעברו הלאה. ייתכן מאוד שהבעיה (הנוראית) לא תפתר ותמשיך להתרחש. אבל מבחינתנו הטיפול הסתיים ועברנו לדבר הבא.

hedi-benyounes-735849-unsplash.jpg

3. לגבש פתרון שעומד במבחן עלות-תועלת

אני מוכן למכור לכל המעוניין שטרות של 20 ש"ח במחיר של 100 ש"ח – מי שרוצה מוזמן לפנות אלי בהודעה פרטית. העסקה שהצעתי היא עסקה גרועה כי אתם תשלמו יותר ממה שתקבלו. גם במדיניות ציבורית אנחנו לא רוצים לשלם יותר ממה שאנחנו מרוויחים בצמצום הסיכון.

משרד הבריאות מקדם תכנית לצמצום זיהום חיידקי כתוצאה ממגע במזון לבעלי חיים.

ה-FDA בארה"ב זיהה בעיה (סיסטמתית וממשית): אנשים נדבקים בחיידקים וזיהומים כתוצאה ממגע במזון לבעלי חיים. המסקנה שלהם הייתה שצריך להגדיר סטנדרטים סניטריים ותברואתיים גבוהים יותר בכל מפעלי המזון לבעלי חיים, ולמעשה להעלות אותם בערך לרמת הבטיחות של מפעלי מזון לבני אדם. העלות של הכללים החדשים הוערכה בכ-100 מיליון דולר בשנה למשק.

מה הבעיה בזה? בפועל רובנו לא חשופים למזון לבעלי חיים. הרוב המכריע של ההדבקות בזיהומים היה ממגע במזון לחיות מחמד. רוב המזון לבעלי חיים מיועד לחיות משק (תרנגולות, פרות וכו') ולא לחיות מחמד שמוחזקות בבתים פרטיים. צמצום התחולה של הרגולציה רק למפעלים שמייצרים מזון לחיות מחמד היה מקטין את העלויות מ-100 מיליון לכ-8 מיליון דולר בשנה.

אבל רגע, מה לגבי התועלת מהרגולציה? ה-FDA התייחס לתועלת ואפשר לראות בבירור שהחלופה הצרה גם חסכונית בעלויות וגם מאוד אפקטיבית. שימו לב שה-FDA לא הצליח להצדיק את העלויות הגבוהות של החלופה הרחבה. סיכמתי את הנתונים בטבלה.

Screenshot 2018-09-27 at 2.14.48 AM

* הערה: הניתוח של ה-FDA מציג טווחים של עלויות ותועלות. לשם הפשטות הצגתי כאן ערכי אמצע של כל טווח כזה.

מכיוון שכממשלה חשוב לנו לא לבזבז משאבים, במיוחד לא כסף שלא שייך לנו – ניתוח עלות-תועלת וחיפוש אחר הפתרון האפקטיבי הזול ביותר הוא יתרון קריטי של ניהול סיכונים. הרבה פעמים יש פתרון כירורגי, פשוט ומדוייק, עם מעט עלויות והשפעות שליליות. כמובן שניתוח עלות-תועלת מתחבר לבחינת החלופות תוך התחשבות בחומרה ובהסתברות של כל סיכון.

אלו שלושת היתרונות המרכזיים של שימוש בניהול סיכונים לקביעת רגולציה. כמובן שיש עוד יתרונות כמו שקיפות לציבור, תיאום פנים ממשלתי, מניעת סתירות וכפילויות, ייעול תהליכי העבודה ועוד.

בתמצית, ניהול סיכונים עוזר לנו לקבל החלטות טובות – שיהיו אפקטיביות (ישיגו את מטרתן) ויעילות (מקסימום תועלת ומינימום עלות). אם אתם רוצים לקרוא עוד על ניהול סיכונים, אני ממליץ לקרוא את המדריך הממשלתי לניהול סיכונים ברגולציה ובמדיניות ציבוריות (גילוי נאות: אני כתבתי אותו).

הפוסט הבא בנושא נכנס לפרקטיקה בישראל ומה נדרש מרגולטור שרוצה לגבש שינוי ברגולציה.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת גוגל

אתה מגיב באמצעות חשבון Google שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת /  לשנות )

מתחבר ל-%s