הכשל האמיתי מאחורי אסון גרנפל

ביוני 2017, באמצע הלילה, דליקה שפרצה בדירה אחת במגדל גרנפל (Grenfell) בן 24 הקומות בלונדון הפכה בתוך דקות לאסון. להבות טיפסו על גבי הקירות החיצוניים של הבניין כמו לפיד ענק. האש דילגה מקומה לקומה לאורך החזית. הדיירים קיבלו הנחיה להישאר בדירות, כי כל דירה אמורה להיות תא מבודד מאש ולכן הכי בטוח להישאר בתוך הדירות עד שהכבאים יגיעו.
אבל בגרנפל כל מעטפת הבניין בערה. לא היו בבניין ספרינקלרים (מתזים אוטומטיים), מחסומי האש לא עצרו את הלהבות ודלתות חסינות אש לא תמיד עמדו בעומס החום. הבניין נשרף כמעט לחלוטין. 72 בני אדם נספו, בהם משפחות שלמות.

בדיעבד התברר שהתרחשו שורת כשלים בתכנון וההקמה של הבניין. הכשל המרכזי: החיפוי החיצוני של הבניין היה עשוי מאלומיניום עם ליבה דליקה – מה שגרם לכל מעטפת הבניין לבעור בעוצמה ולאש להתפשט לרוחב ולגובה הבניין ולהקיף אותו (היו עוד כשלים). גרנפל הפך לסמל לכשל מערכתי חמור בתחום הבטיחות.

התגובות לאסון

לאחר האסון הופעל על ממשלת בריטניה לחץ ציבורי ותקשורתי כבד, עם ביקורת חריפה מצד משפחות הקורבנות, ארגוני חברה אזרחית וכלי תקשורת, שדרשו שינוי עומק ברגולצית הבנייה והבטיחות באש. בעקבות זאת המדינה עדכנה והחמירה את הרגולציה: נאסר שימוש בחומרים דליקים בחזיתות של בנייני מגורים גבוהים, נקבעה דרישה להתקנת ספרינקלרים בבניינים חדשים שגובהם מעל 11 מטר, הוגדרה קטגוריה של בניינים מעל 18 מטר כ"בניינים בסיכון גבוה" עם חובות פיקוח מחמירות יותר, ונקבעו מנגנוני פיקוח חדשים במסגרת חוק הבטיחות בבנייה.

לאחר מכן עלתה הצעה לקבוע דרישה רגולטורית נוספת: בבניינים גבוהים חדשים תהיה חובה לתכנן ולהקים לפחות שני חדרי מדרגות, כדי לשפר את אפשרויות המילוט.

אני רוצה לספר לכם בקצרה איך ממשלת בריטניה ניתחה את ההצעה הזו ומה הייתה המסקנה שלהם. הכל על בסיס עבודת המטה שהם ערכו ופרסמו.

עבודת המטה המקצועית של ממשלת בריטניה

ניתוח הבעיה

בניינים גבוהים עם גרם מדרגות יחיד, בעת פינוי עלול להיווצר עומס משמעותי וצוואר בקבוק. אם גרם המדרגות מתמלא עשן או נחסם, אין לדיירים חלופה בטוחה. בנוסף, כוחות הכיבוי וההצלה נאלצים להשתמש באותו ציר תנועה שבו משתמשים הדיירים המפונים.

גיבוש החלופות

נבחנו כמה חלופות:

• חלופה 0 – לא לעשות שינוי. לא תהיה חובה לגרם מדרגות נוסף.
• חלופה 1 – לחייב הקמת שני גרמי מדרגות בכל בניין מגורים חדש שגובהו מעל 18 מטר (6 קומות), כשלפחות אחד מגרמי המדרגות יעמוד בדרישות ל-firefighting shaft (יהיה מוגן אש, יכלול ברז כיבוי, תהיה לצידו מעלית פינוי מוגנת אש ועוד).
• חלופה 2 – מחמירה על חלופה 1 – לחייב הקמת שני גרמי מדרגות בכל בניין מגורים חדש שגובהו מעל 18 מטר, אחד מהם יהיה firefighting shaft ושתי מעליות פינוי (במקום מעלית אחת).
• חלופה 3 – מחמירה על חלופה 2 – לחייב הקמת שני גרמי מדרגות בכל בניין מגורים חדש שגובהו מעל 18 מטר, שתי מעליות פינוי וששני גרמי המדרגות יעמדו בסטנדרט של firefighting shaft.
• חלופה 4 – המקלה מכולן – לחייב הוספת גרם מדרגות שני (כמו חלופה 1), אבל רק בבניינים חדשים שגובהם מעל 30 מטר (10 קומות).

ניתוח והשוואת חלופות

לפי ההערכות, יבנו כ 350-440 מבני מגורים רלוונטיים בכל שנה בעשור הקרוב. זאת אומרת, מדובר במדיניות רחבת היקף.

הערכת העלויות והתרחישים בוצעה על פני 70 שנה: כל הבניינים שיוקמו בעשור הקרוב ועוד 60 שנות חיי מבנה שלהם. הם גם ביצעו היוון (חישוב של הערך הנוכחי של הכנסות והוצאות בעתיד). הניתוח בוצע לפי שיטת החישוב שבספר הירוק של ממשלת בריטניה. מדובר בניתוח ארוך טווח שמנסה להתחשב בכל התועלות ובכל העלויות לאורך מחזור החיים של הבניינים.

המספרים מוצגים בערך נוכחי לאחר היוון (PV), במחירי 2023, לאורך תקופת ניתוח של 70 שנה.

מספר חלופה	סך התועלות (מניעת הרוגים ופצועים באירועים גדולים, ומניעת פציעות בנפילות בעת פינוי)	סך העלויות (עלויות בינוי; אובדן שטח; עלויות תחזוקה; עלות קרקע; עיכובים והטמעה ועוד)	תוצאה נטו
חלופה 1	כ-£9.1 מיליון	כ-£2.679 מיליארד	‎-£2.67 מיליארד
חלופה 2	כ-£9.1 מיליון	כ-£4.021 מיליארד	‎-£4.01 מיליארד
חלופה 3	כ-£9.1 מיליון	כ-£5.707 מיליארד	‎-£5.70 מיליארד
חלופה 4	כ-£8.3 מיליון	כ-£1.492 מיליארד	‎-£1.48 מיליארד

זו לא טעות. התועלות נאמדות במיליונים, העלויות במיליארדים.
כל החלופות שנבחנו (חלופות 1-4) הן חלופות הפסדיות. בכולן העלות גבוהה משמעותית מהתועלת.

בשלב הגיבוש המקצועי וההתייעצות עם מומחים והציבור הצוות המקצועי התמקד בחלופה 4, אך בסופו של דבר התקבלה החלטה להחמיר ולהחיל את החובה על כל בניין שגובהו מעל 18 מטר – לבחור בחלופה 1.

בשנת 2024 הרגולציה נקבעה באופן סופי: בניינים חדשים שגובהם 18 מטר ומעלה יחוייבו להיבנות עם שני גרמי מדרגות.
התוצאה תהיה הפסד של 2.67 £ מיליארד.

כמה הערות לסיכום

1. ברור שהתועלת נמוכה ביחס לעלות.
לפי הניתוח של הבריטים עצמם – מדובר בהחלטה שגויה.
מחברי המסמך הכניסו הסבר שמדובר בניהול סיכון קיצון ולכן ניתוח עלות-תועלת לא מתאים. אותי זה לא משכנע. הניתוח שלהם מקיף את התרחישים של שריפות ענק עם נפגעים רבים (ואת התועלת שבהצלתם). והשורה התחתונה היא שנבחר אמצעי יקר שלא מצדיק את המחיר שלו – הפער עצום.

2. גם חלופה 4 יקרה והפסדית.
לכן, מבחינה מקצועית אף חלופה לא הייתה אמורה להיבחר.
נראה שהלחץ הציבורי והפוליטי הכריע את הניתוח האנליטי והסדור. ההחלטה שהתקבלה מנוגדת למסקנה המקצועית. זה לגיטימי מבחינה דמוקרטית ומשפטית, לא בטוח שזו תוצאה אופטימלית.

3. חשוב לזכור שהכשל המכריע שהפך את השריפה במגדל גרנפל לאסון הוא החיפוי הדליק של הבניין.
הנושא הזה טופל ברגולציה שנקבעה אחרי האסון (וגם המתזים ומערכות נוספות שנוספו יסייעו לבלימת האש בעתיד). כלומר – ברמת ניתוח הבעיה, כלל לא ברור שיש הכרח גם לחייב בהקמת גרם מדרגות נוסף.

4. הרגולציה הזו נקבעה לאחר שכבר בוצעה תוספת רגולציה משמעותית.
עוד לפני הוספת גרם המדרגות השני נקבע איסור על חיפוי מבנים בחומרים דליקים (הגיוני ומתבקש), חובת התקנת ספרינקלרים (אמצעי חשוב לכיבוי ולתיחום שריפות) והוראות נוספות.
היה צריך לבדוק את הצורך והתועלת שבהוספת גרם מדרגות שני, בהתחשב בתוספות הרגולציה.

---

גרנפל היה אסון נורא שצריך היה למנוע, והייתה הצדקה לטפל בכשלים כמו חיפוי דליק לבניינים.

אבל הסיפור הזה מדגים עד כמה חזק הדחף להוסיף רגולציה, גם כשיש ספקות לגבי הצורך ואפילו כאשר עלות הרגולציה גבוהה פי 300 מהתועלת ממנה.