היום מקובל לומר שמניעה עדיפה על טיפול בדיעבד. כנראה שזה נכון כשמדובר על החלטה מקצועית פרטנית, למשל טיפול בחולה ספציפי או פעולה שמזהמת את הסביבה.

מניעה מראש זולה כשמדובר באדם פרטי

אבל האם כלל של "מניעה עדיפה על טיפול בדיעבד" נכון גם לגבי מדיניות ציבורית? בואו נסתכל על דוגמה היפותטית של טיפול במחלה.

נתוני בסיס

אחד מ-10,000 איש יחלה במחלה. אפשר לעשות שני דברים:

טיפול בדיעבד: לאחר שהמחלה מתפרצת יעלה 200,000 ש"ח לטפל בחולה אחד.

מניעה מראש: כדי למנוע את המחלה צריך לגלות אותה מראש (בדיקה שעולה 10 ש"ח) ולבצע טיפול מונע שעולה 35,000 ש"ח. אז לפי גישה של מניעה מראש, במקום להשקיע 200,000 ש"ח על טיפול בחולה אחד, נשקיע רק 35,010 ש"ח (חיסכון של כמעט 165,000 ש"ח!).

אז יותר זול למנוע מראש מאשר לטפל בדיעבד, נכון? בואו נראה.

(1) בדיקות

אנחנו לא יודעים מי יחלה במחלה ולכן צריך לבצע בדיקות כדי למצוא את החולה שצריך לקבל טיפול מונע (1 מ-10,000). בדיקה של 10,000 איש תעלה לנו 100,000 ש"ח (10 ש"ח לכל בדיקה). לזה צריך להוסיף את עלות הטיפול – 35,000 ש"ח. אז סך ההוצאה על מניעה היא כבר 135,000 ש"ח לכל חולה.

(2) זיהוי שגוי

יש טעויות בבדיקה ולכן לפעמים אנשים בריאים מאובחנים כחולים (false positive). נניח שמתוך 10,000 נבדקים – שניים מאובחנים כחולים, אבל אחד מהם בריא. התוצאה היא שנטפל בשניהם – גם בחולה וגם בבריא. בסך הכל אנחנו מוציאים 100,000 ש"ח על בדיקות ו-70,000 ש"ח על טיפול בשני אנשים = 170,000 ש"ח.

(3) נזק מטיפול רפואי מיותר

זוכרים את האדם הבריא שבטעות זיהינו כחולה? אז הטיפול הרפואי שהוא קיבל גם לא ריפא אותו וגם גרם לו לנזק רפואי של 40,000 ש"ח.

יוצא שבסך הכל תכנית המניעה עלתה שלנו 210,000 ש"ח (100,000 על בדיקות + 35,000 על טיפול בחולה + 35,000 על טיפול באדם בריא + 40,000 נזק של טיפול באדם בריא).

(4) מסקנה

בסופו של יום כחברה הפסדנו. המניעה עלתה לנו יותר מטיפול בדיעבד וגם פגענו באדם בריא לחלוטין שנאלץ לעבור טיפולים שגרמו לו נזק בריאותי (וזה בלי לספור את הזמן של 9,998 איש שנבדקו ונמצאו בריאים). בדוגמה ההיפותטית הזו ההחלטה גם שגויה מבחינת עלות-תועלת וגם דורסת את זכויות הפרט (והנה דוגמה אמיתית למניעה מראש שיקרה יותר מטיפול).

אפשר לשחק עם המספרים ולהגיע לתוצאה אחרת, אבל המטרה הייתה להדגים שמניעה מראש יכולה להיות יקרה יותר מטיפול בדיעבד. הסיבה היא שמניעה מראש כרוכה ב-false positive (פעולות שמבוצעות על מי שאינו בעייתי): בבדיקה ובטיפול.

השתמשתי בכסף, אבל זה בעיקר כלי להמחשה. בסוף המשאבים שלנו מוגבלים וכשבוחרים להשקיע ב-א', זה אומר לא להשקיע ב-ב'. אם לא נשקיע את הכסף בבדיקות רפואיות, נוכל להשתמש בו כדי לקנות מכשיר MRI, להגדיל את סל התרפות, להגדיל קצבאות, להשקיע במערכת החינוך, להוריד מיסים או אפילו להעסיק עוד אנשי מדיניות רגולציה. ומעבר לכסף – יש כאן זכויות אדם: כבוד, שלמות גוף, חירות, פרטיות, קניין וזמן. כשמחליטים לבצע פעולות מניעה – פוגעים בזכויות ובאינטרסים של הציבור. גם אם זה למען מטרה טובה – צריך לוודא שזה שווה את זה.

איך זה קשור לרגולציה?

הדוגמה שהבאתי רלוונטית במספרים גדולים. אם מישהו רוצה להיבדק מראש או ליטול תרופה – זה עניין שלו. אבל דברים נראים אחרת שהממשלה מקבלת החלטה גורפת שמטילה חובות על קבוצה של אנשים.

החיסרון של גישת המניעה הוא שאנחנו לא יודעים מראש איפה הבעיה, ולכן גישת המניעה פוגעת גם במי שמתנהל כשורה ולא מייצר סכנה. גישת המניעה רוצה להגן על הציבור, אבל היא כרוכה בפגיעה ב"חפים מפשע". הנה דוגמה מעולם היבוא:

נניח שמייבאים לישראל מוצר כלשהו ויש סיכוי של 1 ל-1,000 שמשלוח יכיל מוצר לא תקין. מה עושה רגולטור? הוא מחייב את כל המשלוחים להיבדק במעבדה. משלוח עם מוצר לא תקין גורם נזק וגם הבדיקה של כל משלוח עולה כסף, לא משנה כרגע כמה. משלוח 1 הוא המסוכן, 999 משלוחים אחרים הם בטוחים – אבל כולם חייבים לעבור בדיקת מעבדה ולשאת בעלות ובבזבוז הזמן שכרוך בזה. בסך הכל רוב העלות נופלת על 999 המשלוחים התקינים, למרות שהם לא עשו שום דבר רע. יוצא ש"החפים מפשע" משלמים את רוב המחיר של הרגולציה.

וזו הבעיה כשמיישמים תפיסה של "Better safe than sorry" בהחלטות מדיניות כמו רגולציה. האוכלוסייה התקינה והנורמטיבית נאלצת לשאת בעלויות שמיועדות לאיתור ולטיפול בבעייתיים. רוב האזרחים והעסקים הם נורמטיביים, אבל הם נושאים בעלויות שהרגולציה יוצרת כדי לטפל במיעוט המסוכן והבעייתי.

רוב המסעדות לא מרעילות את הסועדים, ברוב בתי המרקחת לא מוכרים תרופות למי שאין לו מרשם, וברוב תחנות הדלק אין דליפות.

אבל הרוב הזה נושא בעלויות הרגולציה. עלויות הרגולציה נראות קטנות. שקל פה, שקל שם, "רק" להגיש מסמך ולהמתין בתור. אבל מדובר בהרבה הוראות מצטברות שחלות על כל האוכלוסייה. זכרו: 1 ל-10,000 איש חולה במחלה, אבל 9,999 איש ידרשו להיבדק כדי לאתר אותו. תוסיפו לעלויות הישירות גם עלויות עקיפות, צמצום תחרות, פגיעה בחדשנות, אי וודאות וכו'. ברור שהנזק יותר קטן כשמונעים אותו מראש, אבל צריך להביא בחשבון גם את המחיר של המניעה מראש.

האם זה אומר שבדיקה מראש היא אסטרטגיה שגויה? לא. יש מקרים שבהם היא בהחלט מתאימה.

אבל צריך לשים תמרור אזהרה מעל מנטרות כמו "מניעה עדיפה על טיפול מראש" / "Better safe than sorry". לאדם פרטי בהחלט עדיף לפעול כדי למנוע נזק מראש, אבל כשהממשלה מחילה כללים בצורה גורפת – בכלל לא בטוח שזו המדיניות היעילה, המועילה וההוגנת.

וגם אם החלטנו לבצע פעולות מראש – הן צריכות להיות כמה שיותר ממוקדות לקבוצה הרלוונטית ולבעיה שמנסים לזהות ולפתור (ניהול סיכונים). אין טעם ב"שוויון" שמחייב ביצוע בדיקות והטלת חובות על מי שאינו מסוכן. מדיניות כזו לא מקדמת שוויון ולא מגינה על הציבור, היא סתם חלמאית.