המגיפה המסתורית במיאמי
הכל התחיל בחזרה של מקהלת בית ספר יסודי במיאמי. החזרה התקיימה בשעות הבוקר ואחת הילדות הרגישה לא טוב. נקרא לה "סנדי". סנדי יצאה מהחזרה כדי לחפש את אחות בית הספר. האחות לא הייתה במשרד. המזכירה של האחות מצאה את סנדי מעולפת מחוץ לחדר האחות והזמינה אמבולנס. האמבולנס הגיע ממש כשהסתיימה החזרה של המקהלה והילדים נדהמו לראות איך מפנים את סנדי על אלונקה לתוך האמבולנס ולבית החולים.
אחרי כמה דקות מספר ילדים התחילו להתלונן על סחרחורות, כאבי בטן ובחילות. אף אחד מהם עדיין לא התעלף אבל כשיותר מעשרה ילדים בבית הספר התלוננו על אותם סימפטומים – סגל המורים התחיל לדאוג. הם פרסו מזרונים והשכיבו את הילדים שינוחו. המורים חיפשו משהו חריג ואחד המורים זיהה ריח מוזר. "אולי יש דליפה של גז רעיל" הוא העיר.
הנהלת בית הספר החליטה לא לקחת סיכונים והזמינה את המשטרה, את מכבי האש וגם את לשכת הבריאות המחוזית. גופי החירום מיהרו להגיע ובית הספר התקשר להורים של הילדים שחשו ברע. מספר עיתונאים הגיעו לבית הספר כדי לדווח על התקרית, שעוד לא ברור מהי. לבית הספר הגיע גם ד"ר ניצקין, מנהל לשכת הבריאות המחוזית.
חקירה וממצאים
הנציגים של גופי החירום סרקו ובדקו את בית הספר ואת הילדים שחשים ברע. כדי שלא יפריעו לבדיקה, המורים ביקשו משאר הילדים לשבת בחצר בית הספר.
ד"ר ניצקין סקר את בית הספר ובדק את הילדים. הסימפטומים אמיתיים וחלק מהילדים נושמים בקצב מאוד מהיר (היפרוונטילציה). ובאמת יש ריח מוזר באחד המסדרונות. אבל אין שום ראיות לדליפת גז מסוכן – כך קובעים המומחה לאיכות הסביבה וגם צוות הכיבוי. ויותר משונה – הריח המוזר לא קיים באולם שבו נערכה החזרה של המקהלה.
בחצר בית הספר יש מאות ילדים ונראה שהם בסדר. הילדים שחשים ברע שוכבים על מזרונים על רצפת האולם שבו נערכה החזרה של המקהלה.
ד"ר ניצקין מסכם את כל הנתונים שבפניו, מתייעץ עם הצוות שלו ומגיע למסקנה. לאחר מכן הוא לוקח מיקרופון שמחובר למערכת הכריזה ומתחיל לדבר. "שימו לב כולם, יש לי הודעה חשובה". כולם משתתקים.
ההרעלה ההמונית בבלגיה
באחד מבתי הספר בבלגיה הילדים שמו לב לריח מוזר שעולה מבקבוקים של דיאט קוקה קולה, שנמכרו במזנון ארוחת הצהריים. לחלק מהילדים הריח הפריע והם הפסיקו לשתות. ילדים אחרים שתו כאילו כלום. חלק מהילדים פנו למזנון וביקשו להחליף את הבקבוק שלהם. המוכר באמת זיהה ריח שונה בחלק מהבקבוקים. כשהבקשות לקבל בקבוק חדש חזרו שוב ושוב, המוכר החליט להפסיק למכור דיאט קוקה קולה והודיע על כך לספק שלו.
כעבר חצי שעה מספר ילדים מתחילים להרגיש לא טוב. הם מדווחים על כאבי ראש, סחרחורות, בחילות, חלק מתקשים לנשום. מנהל בית הספר פונה למוקד החירום. ההמלצה של מוקד החירום: ליתר ביטחון כדאי לשלוח לבית החולים את כל הילדים שחשים ברע.
המורים מנסים לברר מה קרה. הם עוברים מכיתה לכיתה ושואלים – "מישהו מכם שתה דיאט קוקה קולה בהפסקת הצהרים ומרגיש רע?". עוד ועוד ילדים מדווחים על סימפטומים. בית הספר מפנה יותר מעשרים ילדים לבית החולים. בשעות הערב עוד ילדים מבית הספר מרגישים לא טוב ומפנים גם אותם לבתי חולים.
אירוע בקנה מידה לאומי
בחקירה שבוצעה בדיעבד התברר שהבקבוקים שהגיעו לבית הספר באמת היו פגומים. הם הכילו שני גזים שלא אמורים להיות שם. שני הגזים האלו יוצרים ריח לא נעים, שמזכיר ביצה רקובה. בכמויות גדולות הגזים האלו מסוכנים, אבל בבקבוקים הייתה כמות נמוכה מאוד מהם.
זה לא היה ידוע בזמן אמת. לכן התקשורת סיקרה את האירוע המוזר וסיפרה על עשרות ילדים שפונו לבית החולים בגלל ששתו דיאט קולה. למחרת ילדים ומבוגרים נוספים דיווחו על תסמינים דומים ופינו את עצמם לבתי חולים. רק שהם לא שתו דיאט קולה. הם שתו פאנטה (Fanta).
זה נתון חשוב כי המפעל שמייצר דיאט קולה (ובטעות הכניס גז מסריח לבקבוקים) לא מייצר פאנטה. היא מיוצרת במפעל אחר לגמרי. ובבדיקות עלה שבקבוקי הפאנטה היו תקינים לחלוטין, אפילו אין בהם גזים שיוצרים ריח רע.
כל הסיפור נראה מאוד מוזר. מה הסיכוי שהתרחשו שתי תקלות נפרדות בשני מפעלים שונים?
בינתיים עוד ועוד אנשים דיווחו על תסמינים – ובתגובה התקשורת הרחיבה את הסיקור של הפרשייה. הציבור מבוהל – האם מוצרי קוקה קולה מסוכנים לבריאות? אלפי פניות הגיעו למוקד הארצי לטיפול בהרעלות. הפונים שואלים האם זה בגלל ששתו מוצרים של חברת קוקה קולה.
שר הבריאות של בלגיה החליט לאסור על שיווק של מוצרי החברה במדינה עד להודעה חדשה (הוא מקל את האיסור לאחר עשרה ימים).
חברת קוקה קולה סוגרת מיידית שלושה מפעלים. היא מודיעה על recall נרחב (איסוף מוצרים) ומשמידה סחורה בשווי 103 מיליון $. החברה גם מפרסמת הודעת התנצלות.
כל זה קורה למרות שבחברה ביצעו בדיקות מקיפות ונראה שאין שום דבר מסוכן במוצרים שלהם. אבל הם החליטו שלא להתעמת עם הממשל הבלגי.
בדיעבד התברר שהחברה צדקה. נראה שרוב התסמינים באוכלוסיה הרחבה לא היו קשורים למוצרים שלה. מעבר לגז עם ריח לא נעים, לא היה שום דבר. וגם התקלה שגרמה לריח הייתה רק בחלק קטן מהבקבוקים.
ההודעה של ד"ר ניצקין
כשד"ר ניצקין התחיל לדבר דרך מערכת הכריזה, כל בית הספר במיאמי השתתק.
"שימו לב כולם, יש לי הודעה חשובה.
ביצענו בדיקה וחקירה לגבי גז רעיל. אין שום ראיות להימצאות של גז רעיל וגם לא למחלה מדבקת. מה שקורה כאן זו לא מחלה או הרעלה. זו היסטריה ציבורית וזה צריך להיפסק ברגע זה. כל הילדים בריאים ובטוחים.
חזרו לשגרה, עזרו לילדים לקום מהרצפה והתכוננו לארוחת הצהריים."
כולם היו בהלם. אבל מהר מאוד הם חוזרים לשגרה. הילדים שלפני רגע שכבו על הרצפה קמו והלכו לכיתות. השוטרים והכבאים מתפזרים.
התקרית הסתיימה.
בדיעבד התברר שלא היה שום גז רעיל. סנדי, הילדה שהתעלפה, סבלה מוירוס עונתי חולף. יתר הילדים ראו אותה מפונה על אלונקה באמבולנס והניחו שקרה משהו רציני.
הריח המוזר? נבע מכך שהחליפו שטיח בספריית בית הספר כמה ימים קודם. החומר שגורם לריח אינו מסוכן בכלל.
"היסטריה ציבורית" הוא מונח קצת חריף. היום התופעה מוגדרת כהפרעה פסיכוגנית (Mass Sociogenic Illness), כאשר מצב נפשי או פסיכולוגי גורם לתסמינים אמיתיים.
בדיעבד ד"ר ניצקין צדק ושר הבריאות הבלגי טעה. אבל זו חוכמה קטנה לשפוט אותם בדיעבד. מאחורי ההחלטות שלהם עמדו שיקולים סותרים.
ההחלטה של ד"ר ניצקין
כששאלו את ד"ר ניצקין על ההחלטה שלו והאם הוא היסס, הוא ענה שכן ולא. מבחינה מקצועית הוא היה די בטוח שאין גז או מחלה מדבקת. גם הצוות שלו וגם המומחה לאיכות הסביבה הגיעו לאותה מסקנה.
אבל מבחינה מערכתית וציבורית הוא לקח סיכון. כדי להבין את זה נשווה בין שתי טעויות.
אם היה מדובר בהרעלה או מגיפה – ניצקין היה משלם מחיר כבד על כך שלא אשפז את כל הילדים.
מצד שני, אם ניצקין היה מאשפז את כולם למרות שאין שום סיכון רפואי – אף אחד לא היה בא אליו בטענות. הוא בסך הכל דאג לבריאות הילדים.
יש א-סימטריה בין שתי האפשרויות.
ניצקין – כמו כל מי שמקבל החלטות משמעותיות – ניהל שני סוגים של סיכונים.
הוא ניהל את הסיכון לציבור. במקרה הזה, בריאות הילדים.
והוא גם ניהל את הסיכון העצמי שלו. למשל, שיבואו אליו בטענות או אפילו יפטרו אותו.
מבחינת הסיכון לציבור – ההחלטה הייתה ברורה: להחזיר את בית הספר לשגרה. מבחינת הסיכון העצמי – עבור האינטרס של ד"ר ניצקין היה עדיף לאשפז את כל הילדים. לא בשבילם, אלא בשבילו עצמו. ניצקין פעל בניגוד לאינטרס העצמי שלו, ובכך הוא קיבל את ההחלטה הנכונה.
לכל החלטה יש יתרונות וחסרונות. חשוב לדאוג לבטיחות ולבריאות. אך צריך לזכור שגם להחלטות בעד בטיחות יש מחירים. אשפוז סרק של ילדים כרוך בבדיקות ובטיפולים מיותרים, והוא גם יוצר עומס על בית החולים (שיפגע בטיפול עבור מישהו אחר). האמצעים ששר הבריאות הבלגי נקט ברמה הלאומית מדגימים חלק מהמחירים של הגנה על הציבור. לפעמים האמצעים האלו מוצדקים, אך לפעמים לא.
הפתגם better safe than sorry מאוד פופולרי, אבל צריך להיזהר ממנו (כתבתי על זה כאן). הוא לא מדוייק כשמדובר בטיפול באדם אחד. הוא עשוי להיות שגוי ומסוכן כשמדובר בהחלטות של מדיניות ציבורית.
חשוב לזכור את האינטרס העצמי. שר הבריאות של בלגיה בחר לפעול בהתאם לאינטרס של עצמו. ניצקין לקח סיכון אישי דווקא בגלל שהוא עשה את הדבר הנכון.
הפוסט מבוסס על פרק של טים הרפורד בפודקאסט cautionary tales.
הרגולטור - גיא מור 