כשמישהו מפר את הכללים אנחנו רגילים לראות את זה באופן שלילי. אם מישהו לא מציית להוראות – סימן שהוא או רשלן או עבריין.
ואז נכנסים להליכי אכיפה כדי להכריח אותו לציית וכמובן להעניש אותו: מזמנים אותו לשימוע, נותנים דוח ומטילים עליו סנקציות.
בלי לשים לב יש לנו תגובה אוטומטית לאי-ציות.
אבל מה אם כל הסיפור הזה הפוך?
כשמתבלבלים בין התוצאה לסיבה
מערכות פיקוח רבות עובדות כאילו כל הפרה היא כשל של המפוקח.
יש הפרה? מישהו חרג מהחוק? ברור שהוא עשה את זה בכוונה. אז שולפים את ארגז הכלים הרגיל: התראות, קנסות, שלילת רישיונות, אישומים פליליים.
התוצאה: תהליך שכולו מתמקד בשאלה – מה קרה, לא למה זה קרה.
התוצאה אולי נראית נכונה על הנייר – "טיפלנו במפירים". אבל בפועל היא רק מחביאה את הסימפטומים מתחת לשטיח.
הנחת העבודה היא שקבענו מדיניות טובה ואם מישהו לא מציית לכללים – הוא בעייתי.
ההפרה ככלי של מקבל ההחלטות
בואו נסתכל על דוגמה אמיתית:
נקבעה רגולציה שמחייבת עסקים להתקין רמפה פנימית בתוך העסק. הכוונה טובה – לשפר גישה לאנשים עם מוגבלות. אבל בפועל הדרישה הזו יוצרת שיפועים חדים בתוך מסעדות וחנויות קטנות. התוצאה? עובדים ולקוחות מחליקים ונפצעים.
בעלי עסקים לא מתקינים את הרמפה. אין ספק שזו הפרה של הכללים. אבל זו החלטה הגיונית שמבוססת על ניסיון בשטח.
הפרה של הכלל היא לא בהכרח ביטוי לזלזול – לפעמים היא האופן שבו המציאות אומרת לנו: "משהו לא עובד פה".
אבל אם אנחנו עסוקים בלאכוף ולהעניש – אנחנו מפספסים את זה.
רגולטור עם מיקוד שליטה פנימי לא עוצר בטיפול בהפרה.
הוא שואל – האם הכלל הגיוני? האם הוא ישים? האם הוא משרת את המטרה?
הכשלים שמתחבאים מאחורי ההפרות
לא כל מי שמפר הוראה עושה את זה בזדון. במדריך הממשלתי לניהול סיכונים ברגולציה חילקנו את הסיבות לאי-ציות לחמש קטגוריות.
אז למה אנשים לא מצייתים להוראות?
- הם בכלל לא יודעים שההוראה קיימת.
- הם מכירים אותה, אבל לא מבינים מה היא דורשת מהם או איך לציית לה.
- הם לא מסוגלים ליישם אותה.
- הם לא מזדהים עם ההוראה, לא רואים בה ערך, ומעדיפים לעקוף אותה.
- הם בוחרים להפר אותה בזדון. זו עבריינות מכוונות.
אם יש הפרות חוזרות מאותו סוג אנחנו צריכים לשאול את עצמנו מה עומד מאחורי ההפרה.
מערכת שלא שואלת מה גורם להפרה פשוט ממשיכה לעשות עוד מאותו דבר. הרגולטור יטיל עוד קנסות, ישלח עוד פקחים, ידרוש עוד דיווחים – ויתפלא למה הציבור ממשיך לא לציית.
לראות בהפרה משוב
ההפרה חושפת שמשהו לא עובד. אולי הדרישות שלנו מחמירות מידי ולא ישימות, אולי יש דרך אחרת להשיג את התוצאה, אולי הכלל שקבענו מצוין אבל הענישה לא מרתיעה מספיק את העבריינים.
ואז במקום לפעול באופן אוטומטי, נעצור ונסתכל על המערכת מהצד. ונשאל: מה אנחנו יכולים ללמוד מההפרה? לא קל לעשות את זה.
- זה דורש מידה רבה של מיקוד שליטה פנימי – לא להאשים את המפירים, אלא לשאול מה אנחנו יכולים ללמוד ולשפר.
- זה גם מצריך רמת תיאום גבוהה בין גורמי השטח (פיקוח ואכיפה) לבין גורמי המטה (אלו שקובעים את הכללים).
הפרות הן כמו נורות אזהרה בלוח המחוונים של רכב.
המטרה היא לא לגרום לנורה להפסיק להבהב, אלא לבדוק מה התקלה ברכב שגרמה לנורה להידלק.
אז בפעם הבאה שאתם רואים שמישהו שוב לא ציית, אל תקפצו מיד למסקנה שהוא "אשם". אולי זה נכון, אבל זו הנחת מוצא שלא מקדמת אותנו.
אם אנחנו רוצים מערכת עם חוסן, כזו שמשתפרת ולומדת – אנחנו צריכים גישה אחרת.
תשאלו: אולי ההפרה הזו היא מתנה, אולי היא רמז לכך שצריך לתקן משהו במערכת שלנו?
הרגולטור - גיא מור 