רישוי תרופות לניוון שרירים

בואו נדבר על מחלה אחת. נוראית. ניוון שרירים על שם דושן היא מחלה אכזרית, שתוקפת ילדים וגורמת להרס של תאי השריר שלהם עד שהיא מובילה לשיתוק ואף למוות בגיל צעיר. בשנים האחרונות נעשים מאמצים רבים לאבחן, למנוע ולטפל בה. חברת סרפטה (Sarepta) חוקרת ומפתחת טיפולים לניוון שרירים. נספר כאן על שתי תרופות שהם פיתחו: Exondys 51 ו-Vyondys 53.

נתחיל עם Exondys 51, שמיועדת לטפל (אך לא לרפא) ילדים עם ניוון שרירים. ה-FDA בחן את התרופה ומצא שהיא בטוחה. אבל הייתה מחלוקת פנימית בתוך ה-FDA האם לאשר את התרופה בגלל שהתועלת ממנה הייתה נמוכה. כפשרה, ב-2016 אישרו את התרופה אבל חייבו את חברת Sarepta להמשיך לבצע ניסויים קליניים כדי להוכיח את האפקטיביות של התרופה.

Sarepta מיהרה לשווק את התרופה שמאז 2016 נחטפת מהמדפים. בשנת 2018 לבדה המכירות של התרופה הסתכמו ב-300 מיליון דולר. ב- Sarepta מיהרו לשווק את התרופה לא בגלל שהם חבורה של צדיקים. כמו כל חברה, הם פועלים למטרות רווח וכידוע, מחקר, פיתוח ורישוי של תרופה עולים מילארדים.

בקיץ 2019 קרו שני דברים. התברר שלמרות שעברו שלוש שנים החברה עדיין לא התחילה את הניסויים הקליניים שה-FDA דרש ממנה. ובתוך ימים ספורים, ה-FDA הודיע שהוא מסרב לאשר תרופה אחרת שהחברה פיתחה לניוון שרירים – Vyondys 53.

כמה שאלות ביניים

1. למה ה-FDA מתעסק ברמת האפקטיביות? אפשר לטעון שמרגע שהוכח שהתרופה מועילה ושהיא בטוחה (לא מסוכנת), ה-FDA לא צריך לחסום אותה.

2. האם ה-FDA מנסה לאשר תרופות רק על סמך וודאות מלאה? (שלא באמת קיימת)
ה-FDA אישר לשווק את ה-Exondys 51 למרות אי וודאות (ולכן דרש עוד ניסויים כדי להמשיך ללמוד את התרופה). זו החלטה שמבטאת גמישות והשלמה עם כך שצריך לקבל החלטות גם בתנאים של מידע חלקי. לעומת זאת, ה-Vyondys 53 לא קיבלה אישור מראש – וזו החלטה שאולי משקפת תפיסה יותר טוטאלית, שלא מאשרים תרופה עד שיש בידנו את מלוא המידע. וכאן מגיעה השאלה המעניינת – מה החריג ומה הכלל? האם בדרך כלל ה-FDA מחכה עם החלטות עד שיהיה לו מידע מלא, או שהוא מקבל החלטות גם בתנאים של אי ודאות?

3. האם הסירוב לאשר את ה-Vyondys 53 הוא עונש על כך שלא בוצעו הניסויים הקליניים ב-Exondys 51? אם כן, מדובר בצעד נקמני וגם בצד לא מאוד אפקטיבי (אם יש בעיה עם ה-Exondys 51, צריך להוריד אותה מהמדפים, לא לחסום תרופה אחרת). כמובן שמורכב מאוד לבקר את ההחלטה של ה-FDA בגלל שמדובר בתחום מאוד מקצועי וברגולציה סבוכה מאוד. לכן גם קשה לבסס טענות לגבי קשר בין ההחלטות לגבי שתי התרופות.

בטיחות, בריאות וחדשנות

הדיון על רגולציה רפואית לא יכול להיות שלם בלי לדבר על הפיל שבחדר – המחלות. הרגולציה מתעסקת בתרופות. אבל התרופות הן לא הבעיה, הן הפתרון – הן מיועדות לטפל ולרפא מחלות. וגם ב-FDA זוכרים את זה. מאז שנות ה-90, ה-FDA מפעיל תכנית רחבת היקף לרישוי מואץ של תרופות למחלות מסכנות חיים. המסלול הזה שמור לתרופות שמיועדות לטפל במחלות מסכנות חיים, שאין עבורן טיפולים (או יש מעט מאוד). ה-FDA מאשר תרופות כאלו גם אם עדיין לא הוכחה התועלת הרפואית שלהן.

אחת הדרכים של ה-FDA לנהל את הסיכון של תרופות עם תועלת לא מוכחת, היא לחייב את החברות להמשיך לבצע ניסויים קליניים (post-approval studies). ככה ה-FDA מגדר את הסיכון והופך אותו לזמני. רוב הניסויים האלו מסתיימים בתוך ארבע שנים (ואז יש מידע יותר מקיף). בתקופת הביניים המטופלים חשופים לתרופה שעלולה להיות בעייתית, אבל: (1) הם מקבלים גישה לתרופה שעשוייה להציל את חייהם; (2) החברה כולה אוספת מידע על התרופה החדשה כדי לדעת האם צריך לאפשר את השימוש בה או לא. יכול להיות שיתברר שהתרופה לא מטפלת במחלה המקורית שעבורה היא פותחה, אבל יכולה להואיל לחולים במחלה אחרת.

כל המסלול הזה מבטא גישה של ניהול סיכונים – כאשר הסיכונים גדולים, יש נכונות לאפשר טיפולים שהתועלת מהם עדיין לא מוכחת (למרות הסיכונים שכרוכים בטיפול הרפואי עצמו). ונראה שה-FDA מאוד מתחבר לגישה הזו ולתועלת ממנה, כי מאז 1991 כמעט 200 תרופות וטיפולים אושרו במסלול מואץ. ויותר מחצי מהן בשמונה השנים האחרונות.

אז למה ה-FDA סירב לאשר את ה-Vyondys 53?

כי החלטות רגולטוריות תמיד מערבות שלל שיקולים. יש רגולטורים שכנים לגבי זה ויש רגולטורים שמספרים שהם שוקלים רק אינטרס אחד בלבד. במקרה של ה-Exondys 51, בכירי ה-FDA סיפרו שהם חוששים שאם הם לא יאשרו את התרופה לשיווק – חברת Sarepta תפשוט את הרגל ותיסגר. השיקול הזה לא קשור לתרופה. וזה רק שיקול אחד שבכירי ה-FDA בחרו לספר עליו. יכולים להיות עוד שיקולים, אבל בשביל שנדע עליהם וכדי לעצב רגולציה איכותית – תהליך קבלת ההחלטות צריך להיות סדור, מתועד ושקוף לציבור.