במרץ 2019 התרסק מטוס Boeing 737 MAX בפעם השנייה בתוך מספר חודשים. מניית בואינג צנחה, מדינות רבות אסרו על כניסת המטוסים החדישים לשטחה וגם ה-FAA (מנהל התעופה האמריקאי) הורה לקרקע את המטוסים.
בזמנו פרסמתי בזמן אמת כמה מחשבות, ועכשיו הגיע הזמן לראות מה קרה בשנה וחצי מאז הקרקוע.
היום מטוסי ה-MAX החדישים של Boeing עדיין מקורקעים – לא נעשה בהם שימוש מסחרי (כמובן שהקורונה לא עשתה טוב לענף התעופה כולו). מאז מרץ 2019, ה-FAA וחברת Boeing בדקו את המטוסים, במטרה לתקן את הליקויים ולתת להם אישור מחדש (re-certification). רק שהחקירות של התאונות ושל ההתנהלות של ה-FAA העלו כמה מסקנות מדאיגות לגבי הפיקוח של ה-FAA.
בשנים האחרונות ה-FAA האציל חלק מהסמכויות ופעולות הפיקוח שלו לחברות שמייצרות את המטוסים. זו החלטה שיש בה יתרונות וחסרונות, סיכונים והזדמנויות. האצלת סמכויות למפוקחים אחראיים מונעת משחק של "חתול ועכבר" בין הממשלה לחברות כיוון שהחברות נושאות באחריות וההנהלה מפנימה תפקיד של פיקוח. זה גם מאפשר התנהלות הרבה יותר גמישה ותגובתית. החיסרון הוא כמובן שהחברות ינצלו את השינוי הזה כדי לעגל פינות ולקחת סיכונים מוגזמים.
תמיד יש רמה מסוימת של אמון ושיתוף פעולה בין הרגולטור למפוקחים – השאלה היא המינון: כמה אפשר לסמוך על המפוקחים מבחינה יכולת מקצועית ומבחינת התמריצים שלהם לציית.
השינוי בפיקוח
עד שנת 2004, ה-FAA היה ממנה מהנדס מוסמך (Designated Engineering Representatives) – עובד של יצרנית המטוסים שהיה אחראי לדווח ל-FAA במהלך תהליך הרישוי של המטוס. אותו מהנדס מוסמך היה איש הקשר הטכני של ה-FAA עם החברה והוא גם היה אחראי להעביר ל-FAA מידע לצורך הרישוי והפיקוח.
בשנת 2004, ה-FAA אימץ גישה שמאצילה הרבה יותר סמכויות בשם Organization Designation Authorization . לפי הגישה הזאת, החברה מוסמכת לבצע בעצמה חלק מתהליך הרישוי של מטוסים (רישוי של מטוס מסחרי הוא תהליך עצום שמורכב מעשרות שלבים). זה היה יכול לעבוד לא רע, אבל ה-FAA עשה טעות קריטית. הוא גם האציל את הסמכות לחברות וגם ביטל את מנגנון הפיקוח והדיווח. במקום המהנדס המוסמך, עברו לשיטה שבה הגורם שמרכז את כל המידע על המטוס לא מדווח ל-FAA, אלא להנהלת החברה. בעצם ה-FAA גם האציל לחברות סמכויות של פיקוח עצמי וגם ביטל את מנגנון קבלת המידע. אותו גורם (שנקרא ה-Authorized Representative) כמעט ולא מתקשר עם ה-FAA ישירות. וזה כמובן מונע מידע מהרגולטור.
אנשים אוהבים תיאור פשוט – טובים ורעים. לכן מדברים תמיד על שבי רגולטורי – מצב שבו הרגולטור חלש והתעשייה הרעה שולטת בו. המציאות לא כזאת פשטנית. גם מהנדסים שעבדו בחברת בואינג ביקרו את המודל החדש. הביקורות הגיעו גם מעובדים שכיהנו כ- Authorized Representative ואמרו על עצמם שלא נכון לנתק אותם מה-FAA.
הכשל ההנדסי
לפי מה שידוע כיום על ה-Boeing MAX נראה שהתאונות התרחשו בגלל תקלה ב-MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System). ה-MCAS היא מערכת בטיחות שמיועדת לתקן את זוית המטוס בעת ההמראה. המערכת בעצם מונעת מהמטוס לעלות באופן תלול מידי.
לפי התחקירים שבוצעו, מערכת ה-MCAS השפיעה יותר מידי על המטוס (overcorrection) ולמעשה גרמה לו לטוס כלפי מטה. נראה שהגורם לכשל הוא פגם באחד החיישנים של המטוס.
המבדקים שחברת Boeing עשתה למטוס לא זיהו את האפשרות שתקלה בחיישן תפעיל את המערכת באופן הזה. איך הם פספסו כזה פגם? מסתבר ש-Boeing הסתפקה בסימולציות מחשב ולא בחנה את מערכת ה-MCAS בטיסות מבחן, כדי לחסוך זמן.
חברות כל הזמן מנסות לזרז תהליכים כדי לחסוך זמן וכסף. מולן יש רגולטור שרוצה לבדוק הכל לעומק, גם אם זה גורם הפסדים ונזקים (והאמת נמצאת איפה שהוא באמצע). רק שה-FAA לא היה בתמונה, כי הוא יצר מסגרת פיקוח שבה הוא לא מקבל מידע בזמן אמת מהמהנדסים.
שביל הזהב
זה חשוב וראוי שרגולטורים מנסים לגבש מסגרות פיקוח חדשות שיהיו מדויקות וגמישות יותר. לצערינו הרב, הניסיון של ה-FAA היה שגוי והוא נכשל. במקרה הזה, הרגולטור פשוט נשאר מחוץ לתמונה.
באופן אירוני, נראה שוירוס הקורונה עוזר ל-FAA לתקן מסלול ולעשות את הדבר הנכון. בתחילת 2020 מנהל בחברת Boeing העריך שהמטוסים יחזרו לשירות באמצע שנת 2020. ענף התעופה די משותק בגלל הקורונה וזה כמובן מפחית מהלחץ על ה-FAA לבצע ביקורת יסודית. בסוף יולי 2020 ה-FAA הודיע שהמטוס עבר בהצלחה חלק מהבדיקות ושהם ממשליכים בתהליך.
אנחנו יכולים לקוות שהבדיקה של ה-Boeing MAX תעשה באופן מקצועי ושמסגרת הפיקוח העתידית של ה-FAA תהיה איכותית ומקצועית, אך לא תהיה מוגזמת בשל הטראומה של פרשת ה-Boeing MAX.
הרגולטור - גיא מור 