לצפות את הבלתי צפוי

רגולטור סביבתי מוציא למפוקחים שלו דרישה חדשה: "בכל שנה עליכם לדווח מראש לי על כל התאונות החריגות והבלתי צפויות שיכולות להתרחש במפעל שלכם".
לא מדובר בדיווח על סיכונים מוכרים, לא על תקלות צפויות, אלא על.. הפתעות.
המפוקחים נדרשים לדווח על אירועים שבהגדרה הם לא יכולים לחזות.

נשמע כמו פרדוקס? לשם הולכת הרגולציה.

בעבר, ניהול סיכונים היה יחסית מסודר. ארגונים הסתמכו על מודלים ותרחישים, ובנו טבלאות שמבוססות על חומרה והסתברות. היה ניסיון למפות את העולם. אבל המציאות טרפה את הקלפים ושוב ושוב. מגפות, שיבושי שרשראות אספקה, מלחמות, מתקפות סייבר ועוד.
אנחנו מבינים שיש סיכונים שאפשר לצפות (ולהעריך אותם) ויש סיכונים שיפתיעו אותנו.

אם אי אפשר לצפות את כל הסיכונים – המודלים הקלאסיים מתחילים להיסדק.
אבל הרפלקס של הבירוקרטים הוא הפוך: אם יש סיכון שאי אפשר לצפות – חייבים לדווח עליו מראש. כי אם אי אפשר לשלוט, לפחות נתעד.
מתחת לפני השטח מסתתרת הנחה בעייתית: שאפשר להפוך את הבלתי צפוי למשהו שניתן להגדיר מראש.

כאן נכנס המושג "ברבור שחור". זה לא סתם סיכון משמעותי. זה אירוע בעל השפעה דרמטית, שלא צפינו מראש. בדיעבד כולם יסבירו למה הוא היה צפוי, אבל בזמן אמת הוא מגיע מחוץ למסגרת החשיבה שלנו.
לכן הדרישה לדווח עליו מראש היא לא רק מאתגרת – היא ממש סתירה פנימית. דורשים מארגונים לזהות מראש את הסיכונים שהם יודעים לזהות.

לפי הפרסומים שמסתובבים כיום בשוק, היוזמה הזו מיוחסת בעיקר לרגולטורים פיננסים באירופה. מדובר בדיווחים לא רשמיים על הרשות הבנקאית האירופית (EBA) והפיקוח של הבנק המרכזי האירופי (ECB). עדיין לא מדובר עדיין ברגולציה מחייבת או בהצעה רשמית, אלא ברעיון שנבחן ברמת "ניירות עבודה" ושיח מקצועי, תחת כותרות כמו Black Swan Pre-Notification Framework.

ובכל זאת, הרעיונות שמסתובבים היום מדברים בדיוק על זה. ארגונים יתבקשו לזהות סיכון לאירועים חריגים ולדווח עליהם מראש. לא רק על סיכונים מוכרים, אלא גם על תופעות בלתי צפויות כמו שיבושים מערכתיים ואפקטים לא ליניאריים. זה רגע מוזר: אנחנו מבקשים מארגונים לדווח מתי הם עומדים להיות מופתעים.

חשוב לעצור כאן ולהבין – זה לא נובע מטיפשות. רגולטורים מנסים להכניס הכל לתבניות. יש תבנית לסיכון גדול, יש תבנית סיכון קטן ועכשיו יוצרים תבנית לסיכון בלתי צפוי.
ככל שהעולם נעשה מורכב יותר, כך גדל הפיתוי להכניס אותו למסגרות, לטבלאות ולנהלים. זו תגובה טבעית של מערכת שמנסה לייצר סדר בתוך כאוס.

אבל זה הכשל המרכזי. ארגונים לא נופלים בגלל חוסר בדיווחים. הם נופלים בגלל מגבלה אובייקטיבית – יש אירועים שאנחנו באמת לא מצליחים לצפות. למשל, לפני 2020 תעשיית התעופה הייתה רוצה לצפות מראש שיתרחש שיתוק גלובלי של טיסות בעקבות מגפה עולמית.
אבל יש גבול ליכולת האנושית לחזות תרחישים.

וחוץ מזה, העניין הוא לא טפסים ודיווחים. זו רק בירוקרטיה.
ניהול סיכונים אפקטיבי לא נמדד בכמות הטפסים שמולאו, אלא ביכולת לזהות שינוי בזמן אמת, להסתגל ולקבל החלטות תחת לחץ.

רגולציה שמתמקדת בדיווח ובפורמליזציה, מבלבלת בין מוכנות לבין ניירת. קל למדוד אם הוגש דיווח, אבל זה לא מה שחשוב.
התוצאה היא "תיאטרון של שליטה". יש נהלים ודיווחים, אז הכל נראה מסודר. ועדיין יהיו אירועים בלתי צפויים.

זה לא אומר שצריך פחות רגולציה. צריך רגולציה חכמה, שמבינה ניהול סיכונים ולא מתפתה להחליף חשיבה בפורמליזם.

אי אפשר להעלים הפתעות באמצעות טפסים.
ברבור שחור לא מגיש דיווח מוקדם ולא נכנס לאקסל.

5 תגובות בנושא “לצפות את הבלתי צפוי

  1. רשומה מרתקת.

    לפני הכל נזכרתי במקור של "ברבור שחור" – האמונה המוחלטת שיש רק ברבורים לבנים, עד שנתגלה השחור אי אז במאה ה- 17.

    אני מאמין וחושב שיתכן ויצטרכו לסופרי מד"ב, פוטוריסטים מדעיים או חובבים – לענ"ד זו גישה סופר יצירתית – היא גם תכפה, אולי, על ארגונים להתחיל להקים עתודות משאבים לבלתי אפשרי, או שאולי אני נגרר אחרי ה-הדיוטות שלי ברגולציה וביורוקרטיה?

    אהבתי

  2. תודה רבה על הרשומה הזו, ביוק קורא את דוח וועדת אדם על כשלי ניהול הבטיחות בעבודה 14 שנים עברו ומעט מאוד השתנה .. הכל בסדר יש עוד זמן דוח וועדת זיילר חוגג 25 שנה.

    אהבתי

  3. כתבת יפה, אבל אני אחלוק על דעתך.
    להבנתי, ואשמח שתתקן אותי אם אני טועה, מה שאתה מתאר זה תחקירי "כמעט וקרה".

    במקום להניח שהרגולטור דורש מהגופים לצפות מראש ולדווח את הבלתי צפוי, אני מניח שהדרישה היא לדווח על סיכונים שהיו עד כה בלתי צפויים. אבל, בעקבות אירועים עכשוויים, הבלתי צפוי הפך לצפוי ולכן יש להכניס גם אותו למערך הסיכונים האפשריים.
    אפשר לקחת למשל אירוע בטחוני אקטואלי, כמו חדירת מחבלים מאסיבית לאילת דרך הים: עד ה7/10 רוב גופי הביטחון במדינה לא צפו והתכוננו למתקפה הזו. יש שיגידו שזה היה "אירוע חריג ובלתי צפוי". אבל היום, חדירה לאילת הפך ל"אירוע חריג ובלתי צפוי" שמדינת ישראל נדרשת להתכונן אליו.

    אהבתי

    1. תודה פידג

      אני חושש שהקריאה שלך נדיבה מידי.
      הם לא מבקשים תחקירי "כמעט וקרה".
      הם מבקשים לצפות דברים עתידיים – בלי קשר לכך שהם כמעט קרו.

      זה גם הקושי עם ברבורים שחורים.
      אלו לא סיכונים קרובים, ש"כמעט קרו". אלו סיכונים שלא צפינו אותם ואולי לא היינו מודעים אליהם.
      בעוד שאירועי "כמעט וקרה" מלמדים אותנו על מה עלול לקרות – באופן מוחשי וקרוב, כאן מדובר ממש על ההיפך, על סריקת אפשרויות רחבות.

      הטכניקות שהצבעת עליהן יכולות לסייע, אבל המשימה יותר מאתגרת ממה שתיארת.

      אהבתי

      1. אם כך, לא יהיה ניתן לטעון נגד גוף שלא יציית להנחיה כזו וידווח על צפי של 0 אירועים בלתי צפויים, נכון?

        Liked by 1 person

כתיבת תגובה