לאן הולכת הרגולציה על תרופות – והאם היא משפרת את המצב?

רישוי תרופות לניוון שרירים

בואו נדבר על מחלה אחת. נוראית. ניוון שרירים על שם דושן היא מחלה אכזרית, שתוקפת ילדים וגורמת להרס של תאי השריר שלהם עד שהיא מובילה לשיתוק ואף למוות בגיל צעיר. בשנים האחרונות נעשים מאמצים רבים לאבחן, למנוע ולטפל בה. חברת סרפטה (Sarepta) חוקרת ומפתחת טיפולים לניוון שרירים. נספר כאן על שתי תרופות שהם פיתחו: Exondys 51 ו-Vyondys 53.

נתחיל עם Exondys 51, שמיועדת לטפל (אך לא לרפא) ילדים עם ניוון שרירים. ה-FDA בחן את התרופה ומצא שהיא בטוחה. אבל הייתה מחלוקת פנימית בתוך ה-FDA האם לאשר את התרופה בגלל שהתועלת ממנה הייתה נמוכה. כפשרה, ב-2016 אישרו את התרופה אבל חייבו את חברת Sarepta להמשיך לבצע ניסויים קליניים כדי להוכיח את האפקטיביות של התרופה.

Sarepta מיהרה לשווק את התרופה שמאז 2016 נחטפת מהמדפים. בשנת 2018 לבדה המכירות של התרופה הסתכמו ב-300 מיליון דולר. ב- Sarepta מיהרו לשווק את התרופה לא בגלל שהם חבורה של צדיקים. כמו כל חברה, הם פועלים למטרות רווח וכידוע, מחקר, פיתוח ורישוי של תרופה עולים מילארדים.

בקיץ 2019 קרו שני דברים. התברר שלמרות שעברו שלוש שנים החברה עדיין לא התחילה את הניסויים הקליניים שה-FDA דרש ממנה. ובתוך ימים ספורים, ה-FDA הודיע שהוא מסרב לאשר תרופה אחרת שהחברה פיתחה לניוון שרירים – Vyondys 53.

כמה שאלות ביניים

1. למה ה-FDA מתעסק ברמת האפקטיביות? אפשר לטעון שמרגע שהוכח שהתרופה מועילה ושהיא בטוחה (לא מסוכנת), ה-FDA לא צריך לחסום אותה.

2. האם ה-FDA מנסה לאשר תרופות רק על סמך וודאות מלאה? (שלא באמת קיימת)
ה-FDA אישר לשווק את ה-Exondys 51 למרות אי וודאות (ולכן דרש עוד ניסויים כדי להמשיך ללמוד את התרופה). זו החלטה שמבטאת גמישות והשלמה עם כך שצריך לקבל החלטות גם בתנאים של מידע חלקי. לעומת זאת, ה-Vyondys 53 לא קיבלה אישור מראש – וזו החלטה שאולי משקפת תפיסה יותר טוטאלית, שלא מאשרים תרופה עד שיש בידנו את מלוא המידע. וכאן מגיעה השאלה המעניינת – מה החריג ומה הכלל? האם בדרך כלל ה-FDA מחכה עם החלטות עד שיהיה לו מידע מלא, או שהוא מקבל החלטות גם בתנאים של אי ודאות?

3. האם הסירוב לאשר את ה-Vyondys 53 הוא עונש על כך שלא בוצעו הניסויים הקליניים ב-Exondys 51? אם כן, מדובר בצעד נקמני וגם בצד לא מאוד אפקטיבי (אם יש בעיה עם ה-Exondys 51, צריך להוריד אותה מהמדפים, לא לחסום תרופה אחרת). כמובן שמורכב מאוד לבקר את ההחלטה של ה-FDA בגלל שמדובר בתחום מאוד מקצועי וברגולציה סבוכה מאוד. לכן גם קשה לבסס טענות לגבי קשר בין ההחלטות לגבי שתי התרופות.

בטיחות, בריאות וחדשנות

הדיון על רגולציה רפואית לא יכול להיות שלם בלי לדבר על הפיל שבחדר – המחלות. הרגולציה מתעסקת בתרופות. אבל התרופות הן לא הבעיה, הן הפתרון – הן מיועדות לטפל ולרפא מחלות. וגם ב-FDA זוכרים את זה. מאז שנות ה-90, ה-FDA מפעיל תכנית רחבת היקף לרישוי מואץ של תרופות למחלות מסכנות חיים. המסלול הזה שמור לתרופות שמיועדות לטפל במחלות מסכנות חיים, שאין עבורן טיפולים (או יש מעט מאוד). ה-FDA מאשר תרופות כאלו גם אם עדיין לא הוכחה התועלת הרפואית שלהן.

אחת הדרכים של ה-FDA לנהל את הסיכון של תרופות עם תועלת לא מוכחת, היא לחייב את החברות להמשיך לבצע ניסויים קליניים (post-approval studies). ככה ה-FDA מגדר את הסיכון והופך אותו לזמני. רוב הניסויים האלו מסתיימים בתוך ארבע שנים (ואז יש מידע יותר מקיף). בתקופת הביניים המטופלים חשופים לתרופה שעלולה להיות בעייתית, אבל: (1) הם מקבלים גישה לתרופה שעשוייה להציל את חייהם; (2) החברה כולה אוספת מידע על התרופה החדשה כדי לדעת האם צריך לאפשר את השימוש בה או לא. יכול להיות שיתברר שהתרופה לא מטפלת במחלה המקורית שעבורה היא פותחה, אבל יכולה להואיל לחולים במחלה אחרת.

כל המסלול הזה מבטא גישה של ניהול סיכונים – כאשר הסיכונים גדולים, יש נכונות לאפשר טיפולים שהתועלת מהם עדיין לא מוכחת (למרות הסיכונים שכרוכים בטיפול הרפואי עצמו). ונראה שה-FDA מאוד מתחבר לגישה הזו ולתועלת ממנה, כי מאז 1991 כמעט 200 תרופות וטיפולים אושרו במסלול מואץ. ויותר מחצי מהן בשמונה השנים האחרונות.

אז למה ה-FDA סירב לאשר את ה-Vyondys 53?

כי החלטות רגולטוריות תמיד מערבות שלל שיקולים. יש רגולטורים שכנים לגבי זה ויש רגולטורים שמספרים שהם שוקלים רק אינטרס אחד בלבד. במקרה של ה-Exondys 51, בכירי ה-FDA סיפרו שהם חוששים שאם הם לא יאשרו את התרופה לשיווק – חברת Sarepta תפשוט את הרגל ותיסגר. השיקול הזה לא קשור לתרופה. וזה רק שיקול אחד שבכירי ה-FDA בחרו לספר עליו. יכולים להיות עוד שיקולים, אבל בשביל שנדע עליהם וכדי לעצב רגולציה איכותית – תהליך קבלת ההחלטות צריך להיות סדור, מתועד ושקוף לציבור.

ובמקרה של ה-Vyondys 53 השיקול היה טקטי
לדעתי הסיבה היא זהירות וחשש שכרוך בשינוי. ה-FDA עובר בהדרגה לאישור מהיר בכפוף להמשך ביצוע ניסויים קליניים. הגישה הזו מבוססת על מונחים כמו Real World Evidence. זו מגמה חדשה ולכן אין להם הרבה ניסיון בפיקוח על ניסויים שמבוצעים במקביל לשיווק והם גם פחות מנוסים בפיקוח ואכיפה בדיעבד. למשל, ה-FDA כמעט ולא נוקט באמצעי אכיפה כלפי חברות שלא מבצעות את הניסויים. האכיפה הכי נוקשה שה-FDA עשה בנושא הזה הייתה לצמצם את התווית של תרופה למספר סוגי סרטן. לדעתי, ה-FDA מרגיש שהוא חלש בפיקוח ואכיפה בדיעבד. והתוצאה היא חשש לאשר תרופות.
חשוב להדגיש שה-FDA הולך לכיוון חיובי – הסרת חסמים וזירוז כניסה של תרופות מצילות חיים לשוק. אבל הם עדיין לומדים איך להפעיל רגולציה שמבוססת יותר על פיקוח ואכיפה בדיעבד, ופחות על רישוי ובירוקרטיה. זו לדעתי הסיבה להססנות והיא די מובנת. ולכן עכשיו אנחנו ב"שלב הטנגו" – שני צעדים קדימה, צעד אחד לאחור. עד שה-FDA ישלים את האימוץ של שיטת פיקוח חדשה.

עושים סדר בג'ונגל הנהלים

"אנחנו עושים רפורמה בבירוקרטיה כדי להפוך את הבירוקרטיה לרזה ואחראית. אנחנו נבטיח שהחוקים נאכפים באופן הוגן". כך הכריז הנשיא טראמפ על המהלך הדרמטי האחרון שלו.

החומר השחור של הרגולציה

בשבוע שעבר (9.10.2019) טראמפ חתם על שני צווים נשיאותיים שתוקפים את החור השחור של הרגולציה – תופעת הנהלים (Guidance Documents). רגולציה היא כללים מחייבים שהממשלה קובעת ואוכפת. הכללים האלו נמצאים בחוקים של הפרלמנט, תקנות של שרים וגם בנהלים שהדרג המקצועי קובע.

מה הסיפור עם הנהלים? הנה שלוש דוגמאות קצרות

1. פרסום: חוקים ותקנות חובה לפרסם במקום רשמי. בישראל הם חייבים להתפרסם ב"רשומות", הפרסום הרשמי של משרד המשפטים. בארצות הברית הם מתפרסמים ב-Code of Federal Regulations. איפה נהלים מפורסמים? לא ברור. ואף אחד לא בודק שהם באמת מתפרסמים. להמשיך לקרוא עושים סדר בג'ונגל הנהלים

תחרות כפתרון לחפיפות וסתירות ברגולציה

מי לדעתכם הרגולטור שמפקח על כך שפיצות עומדות בסטנדרטים בריאותיים? מסתבר שהתשובה לשאלה הזו לא כל כך פשוטה.

בעיית החפיפות בין רגולטורים

במדינה המודרנית יש המון רגולציה חשובה שנקבעת על ידי הרבה רגולטורים. כמה הוראות רגולטוריות יש? אף אחד לא באמת יודע. אחת התוצאות של כמות הרגולציה היא חפיפות וסתירות בין רגולטורים. בפוסט קודם ראינו כל מיני סיפורים על רגולציות סותרות. הבלבול קיים גם כשאין סתירה.

קחו לדוגמה את ה-FDA וה-USDA בארה"ב (המקבילים האמריקאים של משרד הבריאות ומשרד החקלאות). אם אתם מייצרים פיצה – היא תחת פיקוח של ה-FDA. אם תוסיפו עליה נקניק פפרוני – היא עוברת לפיקוח של ה-USDA. זו לא רק חלוקת עבודה, כל גוף מחיל סטנדרטים ושיטות פיקוח אחרות. ה-USDA מבצע בדיקות פרטניות בעוד שה-FDA מבצע פיקוח שיותר מבוסס על ניהול סיכונים.

דבר דומה קיים בישראל. להמשיך לקרוא תחרות כפתרון לחפיפות וסתירות ברגולציה

צריך לעשות סדר ברגולציה

מכירים את זה שלפני פסח ולפני ראש השנה עושים ניקוי יסודי של הבית? מרימים את הספות, פאנלים, תריסים, זורקים זבל שהצטבר במשך שנה שלמה? אנחנו עושים ניקוי כזה רק כשחייבים ולא מגיעים לזה בשגרה.

לצערינו, ממשלות כמעט לא עושות ניקיו יסודי כזה. חוקים, תקנות ונהלים מתווספים ומצטברים כמו אבק – שכבה אחרי שכבה. הבעיה שכמו חפצים בבית, רגולציה נחוצה אבל כשהיא מצטברת אי אפשר לזוז. היא חונקת את האזרחים אבל גם המגזר הציבורי קורס תחת העומס.

באלגן ועומס רגולטורי

בשנת 2014 הממשלה לקחה אחריות על מדיניות הרגולציה בישראל והתחילה לקדם רפורמות ותהליכים לקבלת החלטות טובות. יש התקדמות משמעותית ומדיניות הרגולציה מתחזקת עם הזמן, אבל עדיין אין לנו תמונה שלמה של כל הרגולציה הישראלית. בגלל מחסור בנתונים על ישראל, אני מביא נתונים מארה"ב.

פרויקט שנקרא עשרת אלפים דיברות (Ten Thousand Commandments) עוקב מאז 1993 אחרי הרגולציות שהממשל הפדרלי מפרסם. מאז שנת 1993 הממשל הפדרלי פרסם 101,380 רגולציות חדשות. מחקר של אוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון מצא שמאז 1960 מספר העובדים בגופים הרגולטוריים קפץ מ-57,000 ל-277,000. להמשיך לקרוא צריך לעשות סדר ברגולציה

כשקים קרדשיאן החליטה להיות עורכת דין

קים קרדשיאן היא מגה-סלב. היא לא זמרת. היא לא שחקנית. אבל היא מאוד מפורסמת, מצליחה ועשירה. הסיפור היה יכול להסתיים פה, אבל מסתבר שקים היא גם בחורה שאפתנית.

לפני כמה חודשים, קים התראיינה למגזין האופנה ווג וסיפרה שהיא רוצה להיות עורכת דין. זה לא בגדר חלום – היא התחילה ללמוד משפטים. כנראה שאפילו בשבילה זה מורכב ללמוד בפקולטה למשפטים במקביל לקריירה ולגידול של ארבעה ילדים. אבל זאת לא התכנית שלה.

עורך דין בלי תואר במשפטים

קים חיה במדינת קליפורניה שמאפשרות לקבל הסמכה בעריכת דין מבלי ללמוד תואר במשפטים במוסד אקדמי (גם וירג'יניה, ורמונט ווושינגטון מאפשרות את זה). קליפורניה מאפשרת לקים (ולכל תושב אחר) להפוך לעורכת דין במסלול הבא: להמשיך לקרוא כשקים קרדשיאן החליטה להיות עורכת דין

רישיון שלילי – למה עוד בירוקרטיה היא לא הפתרון לבעיית ההתעללות בפעוטות

לאחרונה אנחנו שומעים על מקרים מזעזעים של התעללות בחסרי ישע. פרשות של התעללות בקשישים או מטפלות שלפי החשד מתעללות בפעוטות. זה מתסכל ומקומם, ובני המשפחה מרגישים חסרי אונים מול התופעה הזו. אחת הטענות היא שגם כשמטפלות נתפסות מתעללות – הן יכלות להמשיך לעסוק בטיפול בפעוטות.

בפוסט הזה אני רוצה להציע פתרון, כלי שנקרא רישיון שלילי.

להמשיך לקרוא רישיון שלילי – למה עוד בירוקרטיה היא לא הפתרון לבעיית ההתעללות בפעוטות

אישור בשתיקה – לקחת אחריות על הזמן

במהלך הלימודים יעל (שם בדוי) עשתה סמסטר של חילופי סטודנטים באירופה. ומאז היא חלמה להביא לישראל פיצה איטלקית. אחרי הלימודים יעל החליטה ללכת על זה ולפתוח פיצרייה באחת הערים במרכז הארץ. היא התחילה לחפש נכס ולהשוואת מחירים של תנורים, והגישה בקשה לרישיון עסק. "אין בעיה" היא חשבה "אגיש את המסמכים ועד שאקבל את הרישיון כבר אסיים לקנות את הציוד ואהיה מוכנה לפתיחה". אחרי ארבעה חודשים של המתנה יעל התחילה לחשוד שמשהו לא בסדר. אחרי תשעה חודשים היא עדיין לא קיבלה תשובה והתחילה לומר לחברים "כבר יכולתי ללדת בזמן הזה". לקח יותר משנה עד שהיא קיבלה סוף סוף את הרישיון ויכלה לפתוח את הפיצריה.

יעל לא לבד. משרד הפנים ומשרד ראש הממשלה העריכו שבממוצע לוקח 10 חודשים לקבל רישיון עסק. זה לא ייחודי רק לארץ. גם בניו יורק ובשיקגו עסקים ממתינים חודשים כדי לקבל רישיון עסק או היתרים שונים. להמשיך לקרוא אישור בשתיקה – לקחת אחריות על הזמן